不同入路内固定手术方案治疗胫骨骨折的疗效对比①

王振军，杨 华，葛文明

(郑州大学第五附属医院急诊科，河南 郑州 450000)

髓内钉内固定术采用闭合手法复位，可减少骨膜剥离，充分保护骨折周围组织的血供，术中交锁螺钉锁定可在骨折愈合过程中进行微动调整，预防骨折短缩、旋转，因此在胫骨骨折应用中获得广泛认可[1,2]。髓内钉内固定术先后推出髌上入路与经髌韧带入路两种入路，有研究指出，髌上入路相比经髌韧带入路可缩短手术时间，术中透视次数少，更利于术后恢复，但目前对于这两种入路方式的争论不一[3,4]。为寻求一种更安全、高效地手术方式，本研究针对这两种入路展开探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究已经院内医学伦理委员会批准。选择2018-12～2020-01我院收治的106例胫骨骨折患者为研究对象，利用随机数字表法分为A组和B组，各53例。A组男32例，女21例；年龄27～54岁，平均(41.25±8.78)岁；18例车祸伤，15例高处坠落伤，20例压砸伤；AO分型：10例A型，25例B型，18例C型。B组男30例，女23例；年龄26～55岁，平均(42.31±8.71)岁；19例车祸伤，17例高处坠落伤，17例压砸伤；AO分型：13例A型，26例B型，14例C型。两组一般资料对比，无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：经CT、MRI等检查确诊为胫骨骨折；存在明确外伤史；具备手术适应证；无胫骨手术史；已签署知情同意书。排除标准：凝血功能障碍；骨折前存在下肢活动障碍者；具有手术禁忌证；免疫功能缺陷。

1.3 方法

1.3.1 A组:采用髌上入路，取仰卧位，适度垫高患肢膝关节，屈曲膝关节5～10°，硬膜外麻醉，于髌骨上方正中2cm做纵形切口，长3cm，沿关节腔分离股四头肌，沿结节间沟经髌骨后方至胫骨表面置入圆锥形套管针，保证进针位置在胫骨平台中线，沿导针采用近端扩髓钻保持力线方向钻3～5cm深度，复位骨折断端。复位后将3.0mm球头导针置入胫骨远端干骺区，选择长度合适的髓内钉，逐级扩髓，直至比选择的髓内钉粗1mm，选择合适的交锁髓内钉，远端至干骺端，近端至皮质10mm左右入钉，透视正侧位片，保持力线良好。用电磁定向导航锁定远端，用连接杆锁定近端后移除，置入尾帽，大幅度伸屈膝关节，观察髌骨移动轨迹，确认无误后，逐层关闭缝合。

1.3.2 B组:采用经髌韧带入路取仰卧位，硬膜外麻醉，极度屈曲患肢，成垂直角度，于髌韧带正中与胫骨结节上方偏内侧约1.5cm做纵形切口，长约3cm。髌韧带向两侧牵开，暴露入钉点，在用导针插入胫骨结节靠近髌韧带止点处，透视确认导针位置，逐级扩髓、置钉、锁定，确认无误后，逐层关闭缝合。术后对两组患者进行为期6个月的电话及门诊复查随访。

1.4 观察指标

①根据《骨科诊断诊疗医学与护理》[5]评估术后3个月临床疗效：局部无压痛，X线示骨折线模糊或消失，伴连续骨痂，外固定去除后，上肢平举1kg重物可超过1min，下肢不需借助外力能够连续步行3min，至少30步，骨折处未出现变形为显效；如局部有轻微压痛、不影响日常活动，X线示骨折线模糊，外固定去除后，上肢可平举1kg重物超过30s，下肢需借助外力步行，骨折处未出现变形为有效；若上述情况与症状均无明显好转，甚至出现骨折变形等情况为无效；总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②手术相关指标：记录手术时间、术中出血量及骨折愈合时间。③术前、术后3个月、术后6个月踝、膝关节功能：膝关节功能借助Lysholm量表评估[6]，量表包含需要支持、不稳定、跛行、交锁等8项，共100分， 95～100分为优， 表示患者膝关节功能基本恢复正常；80～94分为良；60～79分为可，<60分为差。踝关节功能借助AOFAS量表评估[7]，量表包含疼痛、功能和自主活动、地面步行等9项，共100分，90～100分为优；75～89分为良；50～74分为可；<50分为差。④术后6个月内并发症：如伤口皮肤坏死、伤口感染、关节僵硬、膝前疼痛等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

两组治疗总有效率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n=53,n(%)]

2.2 手术相关指标

A组手术时间、骨折愈合时间短于B组(P<0.05)；两组术中出血量相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 踝、膝关节功能

术前，两组膝、踝关节功能评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月、术后6个月两组膝、踝关节功能评分均升高(P<0.05)，与B组相比，A组术后3个月两组膝、踝关节功能评分高(P<0.05)，术后6个月两组膝、踝关节功能评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组踝、膝关节功能评分比较分)

2.4 并发症

A组出现1例(1.89%)伤口感染，B组出现1例(1.89%)伤口皮肤坏死，2例(5.66%)膝前疼痛，A组略低，差异无统计学意义(χ2=0.260，P=0.610)。

3 讨论

相关研究表明，胫骨结构组织薄弱，通常发生的骨折多为粉碎型，复位与固定难度系数较高，预后较差，术后易发生切口坏死、感染等并发症，延长骨折愈合时间[8]。目前对于胫骨骨折的治疗方案较多，如复位外固定、钢板固定、髓内钉固定等，不同的术式带来的治疗效果差异也较大。其中髓内钉固定以手术切口小、操作简单、术后无需外固定、可早期负重活动、髓内钉取出方便、并发症较少等优势被广泛应用于临床[9]。

本研究结果显示，术后两组患者临床疗效无明显差异，但A组手术时间、骨折愈合时间短于B组，术后踝、膝关节恢复优于B组，提示两种入路方式在胫骨骨折治疗中均可获得良好效果，但髌上入路相对更利于手术操作，缩短手术时间，促进患者早期关节功能恢复。同时A组并发症发生率略低于B组，说明髌上入路相对安全性更高。分析原因为髌上入路的切口避开了髌韧带，因此对髌韧带可起到保护作用，且由于手术体位原因，膝关节无需极度伸拉，因此在手术过程中可减少髌韧带牵拉骨折断端，便于手术操作[10]。而经髌韧带入路在膝关节伸屈过程中会冲击髌韧带，造成髌韧带软组织损伤。髌上入路髓内钉还可通过导航置钉系统在髓内钉内插入探针，通过导航置入远端锁定螺钉[11]。这样无需放射透视，可避免放射透视所带来的辐射。通过实施反馈钻头对远端定钉孔方向、位置的三维影响来引导医师操作，操作更方便、准确，从而缩短手术时间[12]。而经髌韧带入路髓内钉在置入远端锁定螺钉时，可能会因定位器不准确多次透视，增加医患人员的射线辐射程度[13]。再者，胫骨骨折患者常伴有较重的软组织损伤，而手术属于创伤性行为，又会对软组织造成二次损伤，因此可能会出现软组织愈合不良或感染等并发症，而髓内钉固定属于中心固定，通过闭合性复位可减少对软组织的损伤，因此感染发生率较小。还有研究指出，经髌韧带入路内固定术后患者可能会存在膝前疼痛的情况，原因可能与髌韧带破坏后瘢痕愈合会减弱髌韧带弹性，术后会破坏膝关节血运及髌前隐神经组织等原因有关，而经髌上入路则避免术中对髌前隐神经的损伤，减少膝前疼痛发生，本研究也验证了这一观点[14,15]。

综上所述，髌上入路与经髌韧带入路交锁髓内钉内固定术治疗胫骨骨折临床疗效均良好，但髌上入路更利于手术操作，促进患肢功能恢复，减少并发症。