手术切除大肝癌的临床效果观察①

罗　嘉,吴飞跃

(湖南省肿瘤医院肝胆肠外科,湖南 长沙 410013)



手术切除大肝癌的临床效果观察①

罗嘉,吴飞跃

(湖南省肿瘤医院肝胆肠外科,湖南 长沙 410013)

摘要：目的：分析手术切除大肝癌的临床效果，为临床治疗提供参考。方法：回归性分析我院收治大肝癌患者162例临床资料，患者均采取手术治疗，分析患者术后并发症、生存期等。结果：患者肿瘤完整切除，手术时间(130±67)min，术中出血量300～6500mL，平均出血量(900±126)mL，平均输血量(600±168)mL。围术期死亡2例，1例上消化道出血，1例肝功能衰竭。术后1周ALT、TBIL水平显著增高，阻断组患者ALT、TBIL治疗改善情况显著优于对照组(P<0.05)。62术后例出现并发症，并发症发生率为38.3%，一期切除和二期切除患者生存率无明显差异(P>0.05)，平均5年生存率为45.1%。结论：手术是治疗大肝癌有效治疗方法，治疗中需要根据患者病情采取最佳手术方法，合理使用阻断法，提高治疗效果。

关键词：手术治疗；大肝癌；生存期；ALT

肝癌是十大恶性肿瘤之一，我国肝癌发病率在恶性肿瘤发病第三位，死亡率很高，虽然早期诊断和治疗技术得到很大发展，但是由于早期症状不明显，一旦发现肿瘤往往累及肠内外大血管[1]，大肝癌是指单个肝癌直径大于5cm，临床比较常见，大肝癌在治疗中比较困难，手术治疗是有效治疗手段之一[2]，安全性高，大肝癌占据位置较大，挤压周围组织比较严重，而且手术属于一种创伤性的手术，术后并发症发生率较高，术中出血量也较大[3]，为分析手术切除大肝癌临床效果，以我院收治大肝癌患者为研究对象，报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选取我院2011-03～2014-07收治大肝癌患者162例为研究对象，术后病理学检查确诊为大肝癌，150例为肝细胞癌，8例为胆管细胞癌，4例为混合性肝癌，男126例，女36例，年龄26～78岁，平均(59.4±8.7)岁。HBsAg检测135例阳性，16例抗HCV阳性，142例合并肝硬化，其中轻中度122例，重度20例，38例合并食管静脉曲张。115例患者AFP水平高于400μg/mL，肿瘤直径5.2～26.3cm，平均直径(9.4±2.6)cm，其中8例患者肿瘤直径大于10cm。71例肝癌在右叶，64例肝癌在左叶，18例肝癌在左右叶，9例肝癌在尾叶。临床分析，107例I期，36例II期，19例III期。病理分析，99例孤立型，53例融合型，10例多块型。肝功能Child-pugh分级，92例A级，70例B级。44例采取右半肝切除，28例采取左半肝切除，19例采取左外叶切除，10例采取肝中叶切除，61例肝肿瘤局部切除。78例术中型第一肝门完全性阻断，58例选择性第一肝门阻断，6例全肝血流阻断，20例血流未阻断。

1.2方法

患者经保肝治疗达到ChildA级后在采取手术治疗。所有患者术前5d均采取保肝、改善凝血治疗。12例患者术前行TACE术，肿瘤缩小后肝切除。患者均采取全麻，右肋缘做切口，充分暴露视野，触摸肝脏，了解肝硬化、肝脏病灶位置以及大小等信息，阻断肝十二指肠韧带，暴露肝右前区，游离肝脏切除，手术结束前采用温热生理盐水冲洗切缘。

1.3观察指标

分析患者术后并发症发生率、生存率，并分析手术前后患者ALT(丙氨酸氨基转移酶，Alanine aminotransferase)、TBIL(总胆红素，Total bilirubin)变化。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件，ALT、TBil、术中出血量、输血量以及手术时间采用计量资料表示，采用t检验，生存率采用百分比表示，χ2检验，P<0.05表示有统计学差异。

2结果

2.1手术一般资料

患者肿瘤完整切除，手术时间(130±67)min，术中出血量300～6500mL，平均出血量(900±126)mL，平均输血量(600±168)mL。围术期死亡2例，上消化道出血1例，肝功能衰竭1例。

2.2生化指标变化

手术前，患者ALT、TBIL无明显差异(P>0.05)，术后1周ALT、TBIL水平显著增高，阻断组患者ALT、TBIL治疗改善情况显著优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1　患者生化指标变化±s)

2.3并发症发生率和生存期分析

患者术后均成功得到随访，62例术后例出现并发症，并发症发生率为38.3%，17例肝功能不全，24例反应性胸水，6例切口感染，8例胆漏，2例腹水，2例胸腔积液，3例上消化道出血。一期切除和二期切除患者生存率无明显差异(P>0.05)，见表2，平均5年生存率为45.1%。

表2　患者生存率分析(n/%)

3讨论

手术时治疗肝癌最有效的治疗方法，小肝癌治疗效果较好，但是临床手术很好出现小肝癌，肝癌难点在于切除大肝癌，大肝癌生物学行为相对较高，一旦切除，患者存活率很好，部分患者可以达到治愈目的，研究手术切除大肝癌临床疗效对患者治疗有重要现实意义。

在肝癌治疗中，肝切除术是主要治疗方法， 以往报告显示大肝癌肝切除术患者5年生存率在36%～60%之间[5]，本组分析中，一期切除5年生存率为46.6%，二期切除5年生存率为43.2%，一期切除和二期切除患者生存率无明显差异(P>0.05)，平均5年生存率为45.1%，与以往报告结果相一致，说明手术治疗大肝癌可行，疗效较好。

分析血流阻断对肝切除术的影响，大肝癌合并门静脉癌症患者，在手术中可以全肝血流阻断，大肝癌合并胆管癌临床表现各异[6]，在以往分析中认为肝癌患者合并胆管癌栓，表明病情已经处于晚期阶段，不主张采取手术治疗，本组研究认为积极开展手术治疗能够提高生存质量，可以采用肝癌切除+胆管空肠引流术治疗。国内肝癌患者往往伴随严重肝硬化，对失血耐受性差，大肝癌切除出血量较大[7]，本组研究中患者肿瘤完整切除，手术时间(130±67)min，术中出血量300～6500mL，平均出血量(900±126)mL，平均输血量(600±168)mL，可以看出患者出血量大。以往报道显示患者围术期死亡多事因为肝功能衰竭，本组研究中患者围术期死亡2例，上消化道出血1例，肝功能衰竭1例，与以往报道相一致，提示围术期注意监测患者肝功能指标变化，注意消化道出血情况。

我国肝癌患者多存在不同程度肝硬化，切除方式对患者治疗至关重要，大肝癌患者手术治疗中依照完整切除肿瘤为原则，不强制性要求规则切除，切缘一般设置在1～2cm，如果肝癌病灶位于第一肝门，手术操作紧贴包膜切除比较安全[8]，能够最大程度保留患者肝脏功能。在本组分析中患者肝切除采用钳夹法，肝断面止血，发现重要血管受损，需要缝扎。如果大肝癌已经侵犯到膈肌，注意是否与邻近胃肠道存在黏连，分离困难患者可以经前经路切杆，直至下腔静脉前面，完整取出切除肝脏，减少肝静脉撕裂风险。大肝癌切除后，可以对拢缝合肝断面，但是要求检查是否存在胆漏情况。

术中肝血流阻断对患者术后肝功能恢复有一定的影响[9]，本组分析中可以看出术后1周ALT、TBIL水平显著增高，阻断组患者ALT、TBIL治疗改善情况显著优于对照组(P<0.05)，表明肝血流不阻断对改善肝功能有积极作用。目前手术干血流阻断方式包括三种，第一肝门血流阻断，采用细导尿管扎紧干部们血流阻断，这种操作方法比较简单，适合使用在肿瘤体积小于10cm患者，可能对患者肝功能造成损害，导致肠道细菌移位。选择性半肝血流阻断方法钝性分离左右肝动静脉，更加适合肿瘤体积大于10cm患者，能够保留健康肝脏正常学会，减少对肝的损害。全干血流阻断，同时阻断第一肝门、肝上下静脉，能够实现视野完全无血，但是可能对患者机体血流动力学造成较大影响[10]。在本组分析有20例例患者为采取阻断肝门血流操作，这是因为这类患者年龄较大，合并严重肝硬化，且术前对肝脏缺血耐受性较差，影像学检查提示在不阻断肝门血流情况下仍然可以采取手术治疗，因此不采取肝脏血流阻断操作。大肝癌切除术后常见并发症发生率较高，本组研究中62例术后例出现并发症，并发症发生率为38.3%，包括腹水、肝功能损伤、胆漏、切口感染、胸腔积液等，应加强围术期处理，减少术中并发症的发生。大肝癌切除术中手术切口选择至关重要，可以采用双侧肋下人形切口，避免开胸腹出现严重并发症，血流阻断容易造成肝脏缺血性损伤，需要掌握好阻断血流的时间和方法。

总之，手术是治疗大肝癌有效治疗方法，治疗中需要根据患者病情采取最佳手术方法，合理使用阻断法，提高治疗效果。

参考文献:

[1]张贯启,张志伟,项帅，等.大肝癌手术切除术中不同肝血流阻断方法的临床研究[J].中国普通外科杂志,2015,4(1):18-22

[2]左朝晖,欧阳永忠,朱海珍,等.原发性大肝癌的外科治疗[J].中国普通外科杂志,2012,21(1):9-12

[3]Carol-Anne Moulton, Chu-Shu GU, Law Calvin H, et al. Effect of PET before liver resection on surgical management for colorectal adenocarcinoma metastases: a randomized clinical trial.[J]. Journal of the American Medical Association,2014,311(18):1863-1869

[4]刘会锋,张西莲,杨文锋,等.肝癌患者外周血甲胎蛋白mRNA表达与术后生存和转移的相关性研究[J].中国医师进修杂志,2012,35(21):4-6

[5]邵泽锋,邓钢.复方牛胎肝提取物片抗肝癌TACE后肝纤维化作用的临床及影像学评价[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(19):5961-5962

[6]于里涵,沈伟峰,李叶晟,等.肝癌手术切除术前总胆汁酸预测其安全性的价值[J].中国普通外科杂志,2015,(1):34-38

[7]朱高波.腹腔镜与开腹切除手术治疗肝癌的Meta分析[J].现代中西医结合杂志,2013,22(36):4037-4039

[8]刘景丰,林科灿,黄新辉,等.肝癌术后复发转移预测研究进展[J].外科理论与实践,2012,17(5):417-419

[9]唐哲,岳珂珂,万仁瑞,等.吲哚菁绿试验对巴塞罗那临床肝癌分期B期肝癌患者手术风险评估[J].中华实验外科杂志,2014,31(10):2122-2124

[10]雷正明,付文广,郑振江,等.巨大肝癌外科治疗探讨[J].中国普通外科杂志,2012,21(1):5-8

作者简介：①罗嘉(1980～)男，湖南长沙人，硕士，副主任医师。

中图分类号：R735.7

文献标识码：B

文章编号：1008-0104(2016)04-0062-02

(收稿日期：2016-03-01)