子宫切除术同时切除双侧输卵管对非绝经女性卵巢功能的影响①

宋继荣，辛　秀

(佳木斯大学附属第一医院妇产科，黑龙江 佳木斯 154003)



子宫切除术同时切除双侧输卵管对非绝经女性卵巢功能的影响①

宋继荣，辛秀

(佳木斯大学附属第一医院妇产科，黑龙江 佳木斯 154003)

摘要：目的：探讨非绝经女性因子宫良性疾病行子宫切除术同时行双侧输卵管切除对其卵巢功能的影响。方法：选取2014年1～12月因子宫良性疾病于我院行子宫全切术或次全切除术患者共92例，随访至术后半年，失访2例，完成随访90例。其中同时切除双侧输卵管45例(观察组)，保留输卵管45例(对照组)。观察两组患者手术前后血清AMH水平的变化、盆腔包块的再发率以及围绝经期症状。结果：<45岁患者中，观察组术后1、3、6个月AMH水平明显低于对照组(P<0.05)；再发盆腔包裹性积液少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月围绝经期症状明显高于对照组(P<0.05)。≥45岁患者中，观察组术后1、3、6个月AMH水平及围绝经期症状相较于对照组均无显著差异(P>0.05)；再发盆腔包裹性积液少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：因子宫良性疾病行子宫切除术中同时切除双侧输卵管降低了盆腔包裹性积液的发生率，但对45岁以下患者卵巢功能有影响，可致卵巢功能早衰，而对45岁以上患者影响轻微。

关键词：子宫切除术；输卵管；AMH；卵巢功能

子宫肌瘤及子宫腺肌病等妇科常见疾病，近年来发病率明显升高[1]。子宫切除术是治疗子宫良性疾病的主要手段之一,占腹部手术的第3位,且呈逐年上升趋势[2]。国内外有研究表明，子宫全切术或次全切除术同时切除输卵管后，盆腔浆液性腺癌及残留卵巢综合征发病率有可能降低。也有学者研究认为，子宫及双侧输卵管切除术后围绝经期妇女提前出现了卵巢衰竭。笔者选择我院90例子宫切除患者进行分析，以探讨同时切除双侧输卵管对其卵巢功能的近期影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1～12月因子宫良性疾病于佳木斯大学第一附属医院妇产科行子宫全切术或次全切除术且符合入组标准的患者共92例，随访至术后半年，失访2例，完成随访90例。诊断包括子宫肌瘤40例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病23例，子宫腺肌病17例，阔韧带肌瘤2例，功血3例，子宫内膜息肉2例，巨大子宫肌瘤3例。其中包括输卵管结扎术后4例。手术方式包括开腹全子宫切除术22例，开腹子宫次全切除术18例，腹腔镜下子宫次全切除术28例，腹腔镜辅助阴式全子宫切除术12例，阴式全子宫切除术10例。其中同时切除双侧输卵管45例(观察组)，保留输卵管45例(对照组)。各观察组及对照组按年龄分为<45 岁及≥45 岁2 组。入组标准：①无生育要求；②术前月经规律且无围绝经期症状；③半年内未用过性激素治疗；④无宫颈、子宫内膜恶性病变及卵巢良、恶性病变；⑤两组患者均在充分知情同意的基础上选择手术方式。

1.2研究方法

观察组和对照组术前均用ELISA 方法检测血清 AMH 水平。术中观察组患者行子宫切除术同时切除双侧输卵管，对照组常规保留输卵管，仅行子宫切除术。术后 1、3、6 个月常规门诊复查时用ELISA 方法检测血清 AMH 水平；盆腔超声检查有无盆腔包块等并发症；采用改良Kupperman评分法[3]进行围绝经期症状问卷，评分>6分即认为围绝经期症状。

1.3统计学方法

2结果

2.1血清AMH水平的变化

观察组与对照组术前血清AMH水平无显著差异(P>0.05)，术后均呈下降趋势，术后1个月下降明显，术后3个月有所回升但仍低于术前，术后6个月再次下降，与术前相比差异均有统计学意义(P<0.05)。在<45岁患者中，观察组术后1、3、6个月血清AMH水平明显低于对照组(P<0.05)；≥45岁患者中，观察组术后1、3、6个月血清AMH水平与对照组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2盆腔包块的再发率

随访至术后半年，采用超声诊断术后盆腔包块的总发生率为：14%，且均为盆腔包裹性积液。<45岁患者中，观察组术后盆腔包块2例，发生率为10%(2/20)，对照组术后盆腔包块4例，发生率为20%(4/20)，观察组明显低于对照组(P<0.05)；≥45岁患者中，观察组术后盆腔包块2例，发生率为8.0%(2/25)，对照组术后盆腔包块5例，发生率为20%(5/25)，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　四组患者手术前后血清AMH水平比较

注：1与术前比，P<0.05，1与对照比，P<0.05，2与术前比，P<0.05；3与术前比，P<0.05，3与对照比，P>0.05；4与术前比，P<0.05。

2.3围绝经期症状发生率

<45岁患者中，观察组术后1、3、6个月累计围绝经期症状的发生率为：5.0%(1/20)，10%(2/20)，30%(6/20)，对照组分别为：5.0%(1/20)，10%(2/20)，15%(3/20)，术后1、3个月两组相较无明显差异(P均>0.05)，术后6个月观察组围绝经期症状发生率明显高于对照组(P<0.05)；≥45岁患者中，观察组术后1、3、6个月累计围绝经期症状的发生率为：4.0%(1/25)，8.0%(2/25)，16%(4/25)，对照组分别为：4.0%(1/25)，8.0%(2/25)，16%(4/25)，组间同期比较均无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

卵巢由卵巢动脉和子宫动脉卵巢支双重供血[4]，卵巢血供的50%～70%来自后者，切除子宫后破坏了卵巢与子宫间的完整性，使卵巢血供减少，影响卵泡发育和性激素合成。而输卵管的切除使卵巢动脉和子宫动脉卵巢支组成的动脉弓受损，卵巢血运进一步减少，从而加速卵巢功能的衰退。Siddle等[5]观察发现，绝经前女性切除子宫后卵巢衰竭年龄比自然绝经者要早四年，术后两年内34%的患者发生卵巢衰竭及围绝经期症状。另有报道认为，无论手术与否，年龄才是卵巢功能衰竭的主要原因[6,7]。抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH),又称为苗勒管抑制物质, 由卵巢早期生长卵泡的颗粒细胞分泌, 和卵巢功能密切相关，其生理特点使其不受促性腺激素的调控以及月经周期变化的影响, 可在卵泡期和黄体期的任意一天抽血检测并能准确反应卵巢功能变化。本研究中，子宫切除术后1～6个月患者血清AMH水平的变化趋势比较一致，较术前均呈下降趋势，在<45岁患者中，观察组术后1、3、6个月血清AMH水平明显低于对照组(P<0.05)，术后6个月围绝经期症状发生率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明与单纯切除子宫相比，45岁以前女性同时切除双侧输卵管术后短期(半年)内即可出现卵巢功能的减退。而≥45岁患者中，子宫切除术中是否同时切除输卵管对卵巢功能及围绝经期症状发生率的影响相似，差异无统计学意义(P>0.05)，说明45岁以后女性同时切除双侧输卵管不会加重子宫切除术后对卵巢功能的影响。本研究表明，不同年龄阶段女性卵巢功能状态不同，处于性成熟期的女性卵巢功能较好，因而子宫切除术中同时切除双侧输卵管对卵巢功能的影响较明显，可致卵巢功能早衰。而围绝经期女性卵巢功能状态较前者已有不同程度衰退，子宫切除同时切除双侧输卵管对其卵巢功能影响轻微。这就为子宫全切术或次全切除术中同时切除双侧输卵管的临床价值提供可行性依据。由于随访期限仅半年, 卵巢功能有无远期的异常改变还有待观察。

子宫切除术后发生的盆腔包块中以包裹性积液占多数，主要原因考虑输卵管分泌液和渗出液聚集在组织黏连间隙而形成，原发性输卵管癌70%患者有慢性输卵管炎。而输卵管炎症或卵巢炎症，卵巢良性肿瘤或卵巢恶性肿瘤，盆腔子宫内膜异位症以及残留卵巢综合症等术后并发症亦不鲜见，其中卵巢恶性肿瘤发病率在妇科恶性肿瘤中虽位居第三，死亡率却居首位[8]。有报道称，输卵管浆液性原位癌是盆腔浆液性癌中唯一发现的早期病变，提示盆腔癌很可能为输卵管癌细胞种植的结果，以及输卵管为盆腔浆液性癌的起源部位[9]。本研究中，术后盆腔包块的总发生率为14%，且均为盆腔包裹性积液。<45岁患者中，观察组发生率为10%，对照组为20%；≥45岁患者中，观察组为8.0%，对照组20%，差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究提示，残留的输卵管可显著增加术后盆腔包裹性积液的发生率。Salvador等[10]研究表明，残留输卵管亦可显著增加盆腔浆液性癌的发病率。若在子宫切除术中同时预防性切除双侧输卵管，即可显著减少这种高度恶性肿瘤的发生，为预防高级别浆液性癌提供了方向。

综上所述，子宫切除术中同时切除双侧输卵管可预防输卵管癌并降低盆腔包裹性积液的发生率。但在不同年龄组对患者卵巢功能的影响有所不同，临床医师应根据患者不同年龄及其相应的卵巢功能状态，权衡利弊，选择不同的手术方式，降低相关疾病发病率的同时，提高患者术后生命质量。

参考文献：

[1]吴雅冬，赵东旭，孙盛梅，等.P38在子宫腺肌病中的表达及与其痛经相关性的研究[J].黑龙江医药科学，2012，35(4):58-59

[2]易清华，凌晟容，陈克朋，等.围绝经期妇女子宫良性疾病行子宫切除术同时切除双侧输卵管的临床应用价值探讨[J].中华妇产科杂志，2012,47(2):110-112

[3]曹泽毅． 中华妇产科学(下册) [M]． 第 2 版． 北京: 人民卫生出版社，2005：2537

[4]冀振芬，陈锦云，李志红.比较子宫切除术式对生活质量的影响[J].中国妇幼健康研究，2008,19(1)：30-32

[5]Siddle N，Sarrel P，Whitehead M. The effect of hysterectomy on the age at ovarian failure :identification of a subgroup of women with premature loss of ovarian function and literature review[J].Fertil Steril,1987,47:94-100

[6]Simpson JA,Macinnis RJ,English DR,et al.A comparison of estradiol levels betweenwomen witll a hysterectomy and ovarian conser-vationand-women with anintact uterus[J].Climacteric,2005,8:300-303

[7]Ceyhan T,Baser I.Hysterectomy with preservation of both ovaries dose not result in premature ovarian failure[J].Int Mcd Rcs,2007,35:416-421

[8]佟丽波，杨秀莲，张丹凤，等.KLK7蛋白及E-钙黏蛋白在卵巢癌中的表达及意义[J].黑龙江医药科学，2010，33(6):3-4

[9]庞淑洁，郑文新，郭东辉.盆腔高级别浆液性腺癌与输卵管伞端病变研究进展[J].临床与实验病理学杂志，2012,28(2)：196-198

[10]Salvador S,Gilks B,Ktibel M,et al.The fallopian tube:primary site of moat pelvic high-grade serous carcinomas[J].Int J Gynecol Canc,2009,19:58-64

作者简介：①宋继荣(1969～)女，黑龙江佳木斯人，硕士，主任医师，硕士研究生导师。 通讯作者：辛秀(1985～)女，黑龙江佳木斯人，在读硕士研究生。E-mail：512jyzg@163.com。

中图分类号：R713.4+2

文献标识码：B

文章编号：1008-0104(2016)04-0070-02

(收稿日期：2015-01-10)