3例颌面外科麻醉围术期出现呼吸循环骤停紧急复苏的护理体会

于艳华

(佳木斯大学第二附属医院,黑龙江 佳木斯 154002)

我院自1996～ 2006年间行颌面外科手术3000余例。其中3例于麻醉围术期出现呼吸循环骤停,发生率近1‰,经紧急抢救后均复苏存活。从配合医生抢救方面我们感到既有教训也深有体会,同时在应急状态下对护士工作技能及知识无疑是一种考验,所以就几次护理配合抢救工作回顾分析总结,以便改进及提高我们的医疗护理水平。

1 临床资料

例 1:女,53岁,上颌窦癌,术前心电图示左束支不完全性传导阻滞,P波、S-T段均在正常范围内。在麻醉医师肌注术前药30min后以利多卡因—哌替啶+安氟醚静吸全麻,术中曾经麻醉过浅,静脉追加 M半量,当术者预行上颌骨切除为避免眼球受损,向头侧推离时血压瞬间测不清楚,听诊心音消失,即刻胸外心脏按压,遵医嘱立即静脉注射肾上腺素1mg,5%碳酸氢钠100mL,2min后病人恢复自主心律,其持续活动2min后心脏再次停跳,即重复进行胸外心脏按压,又静注肾上腺素1mg1min后复跳。此时我们 3名护士在 2min内备齐各种急救药品并遵医嘱给病人用冰水行头部物理降温,静脉推注利多卡因注射液100mg,地塞米松注射液40mg,在循环系统稳定情况下予以脱水治疗,自循环骤停始2h后恢复自主呼吸(期间未排除停搏前麻醉因素),4h后苏醒 ,拔管后送回病房,住院32d痊愈出院。

例 2:男,75岁,舌癌,拟全麻下行舌、颌、颈联合根治术,术前血压 25～ 30/14.65kPa,脉搏 130次 /分钟,开启 安氟醚挥发罐3挡,2min后血压降至 11.99/8.0kPa,在麻醉师关闭吸入药后测血压为0,未触及股动脉搏动 ,即分别按医嘱备2支肾上腺素由气管和静脉注入。在医生行胸外心脏按压的同时,我们已备好各种急救药品,在持续心脏按压20min后心脏复跳 ,期间静脉给予利多卡因注射液80mg。地塞米松注射液40mg,并行头部降温,3h后病人苏醒,3d后放弃手术出院,随诊6个月死于肺癌。

例 3:男,75岁,上颌窦癌 ,术前各项检查无异常 ,术中切除上颌骨后出血量多,血压骤降经三路静点给予升压药、快速补液、输血无效血压9.52/6.0kPa至心脏停跳。巡回护士立即备好肾上腺素 3mg,利多卡因50mg,地塞米松50mg,并主动行头部降温,输血800mL,病人2.5h后苏醒,住院18d痊愈出院。

2 讨论

围术期心搏骤停由多种原因引起。有人归纳三个方面:①患者的病情;②手术的影响;③麻醉的影响[1]。有资料表明:70岁以上的病人实施手术相对死亡率大约增加 3倍[2]。本文中3例病人2例为70岁以上高龄 ,2例心脏系统存有疾患,说明此类病人手术带有很大的危险性。当然,其间亦存在由于麻醉或手术意外因素的。但作为高龄组病人手术的巡回护理工作责任心应极强,一方面尽最大努力去配合麻醉医师工作,另一方面对手术中所提出的要求要立即解决,术前必须备好一切术中可能出现状况所需的物品、药品与器械,做到万无一失,同时应检查拭具的灵敏性,使在术中急而不乱,术中要开放两组以上静脉通路,并创造一种安静的环境,一切为手术所需所服务,随时做好抢救准备。本文所发生的 3例心搏骤停无论是何种原因引起,我们感觉最主要是发现及时,抢救得当,做到分秒必争。围术期一旦出现异常情况,首先是麻醉师所发现。心搏骤停是麻醉围术期最严重凶险的并发症,当出现后巡回护士必须立即做好各种急救措施,并子协助麻醉医师快速建立有效人工循环。对颌面外科病人采用的胸外心脏按压很重要,我们感觉复苏中所用的药物有静脉或气管内给予优于心内注射,为此不仅预防心内注射可能所引起的副反应而最重要的是不影响麻醉医师对病人心脏按压。肾上腺素偏大剂量重复应用,我们体会效果较好。目前认为心肺复苏时最佳肾上腺素的剂量为0.03～ 0.2毫克 /公斤[3]。每例病人均静脉注射利多卡因50～100mg,目的在于不仅纠正和预防心率失常,且对脑有保护作用。有报道,非完全性脑缺血前静脉注入亚惊厥剂量利多卡因能明显减轻复灌后的形态学损伤[4]碱性药物我们按医嘱酌情给入,过多对病人复苏并不利,并且我们按常规准备激素类药物投入,其作用在于保护全身的血管通透性和血脑屏障完整性,并注意必须行头部降温。对血压过低者,升压药物的应用亦值得考虑 ,据循环状况备好脱水药物。

3 体会

不难看出,围术期高龄的病人及术前存有重要脏器功能异常的病人危险性相对增加。此类病人术中巡回护理的责任心应加强,警惕性亦提高,所出现的意外情况必须紧急而冷静处理,认真执行医嘱杜绝差错发生。在复苏抢救中我们针对心肺复苏知识必须掌握,所需急救药品及必需拭具不应等待医生下达医嘱,即应备好。正常情况下心脏停搏4min对机体即可造成不可逆的损坏。所以早期发现,争分夺秒地抢救快速建立有效人工循环,尽最大努力最快恢复自主心律,是我们配合医生抢救工作之根本。对颌面外科病人麻醉手术中出现的呼吸循环骤停的抢救,我们认为在保证有效人工通气状态下 ,胸外心脏按压及时、简单、有效。开胸按摩并不可取,抢救药物均由气管内静脉给入,心内注射并无优点可在,相反会导致负损伤或丧失抢救时机,肾上腺素按常规剂量可偏大剂量使用利多卡因不仅对复苏有利,且对复苏期脑有保护作用。碱性药物可酌情使用,维持正常的血压,头部降温、保护肾功能亦是复苏期间的关键所在,尽管心肺复苏是一门探讨性的复杂性学科,但只要我们在围术期对心跳骤停病人早期发现,抢救得当复苏成功率仍然会很高。当然,我们的原则是以预防为主,最终的目的在于减少或杜绝此类并发症。

[1] Kcenan RL,Boyan CP.Caceliac allest due to anesthesia if study of iniidence and causes[J].TAM T,1985,253-256

[2] 林治瑾.主编.临床麻醉学[M].天津:科学技术出版社,1992,724

[3] 胡志国.心肺复苏应用肾上腺素能药物的新认识 [J].国外医学.麻醉学与复苏分册,1992,13(5):291

[4] 周丽环,周源,苏玉,等.利多卡因对急性非完全性脑缺血的保护实验研究 [J].中华麻醉学杂志,1992,12(2):46