H型高血压合并2型糖尿病患者轻度认知功能障碍的影响因素

徐 阳,薛 凌

(鞍山市中心医院 锦州医科大学附属第三医院 心内科,辽宁 鞍山 114000)

近年来,随着人口的增长,认知功能障碍(cognitive impairment,CI)的确诊数量逐年增高,在世界范围内构成严重影响,给家庭经济带来了压力并降低了患者的生活质量。据统计[1],中国60岁以上人口轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)患病率约15.5%。H型高血压是高血压中的常见类型,约75%的成年高血压患者同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)增高[2],且与认知功能减退密切相关。目前,全球约6.6%的人口被诊断为2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM)[3],亦是我国临床常见的疾病之一。研究[4]表明,T2DM患者患痴呆和阿尔茨海默病的风险更大,CI发病率更高。高血压及T2DM均可增加动脉僵硬度[5-6],且在引起血管负担加重方面有协同作用[7],进而加速认知功能减退,促进MCI发生。H型高血压及T2DM与MCI患病率有相关性,但两者协同影响认知功能的研究较少。本研究通过探讨H型高血压合并T2DM患者认知功能情况及其影响因素,旨在为早期识别并减少此类患者认知障碍发生及治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1月至2022年9月于鞍山市中心医院就诊的H型高血压合并T2DM患者163例,其中,男106例,女57例。根据蒙特利尔认知评估量表(mild cognitive impairment,MoCA)评分将其分为两组,即<26分为轻度认知障碍组(MCI组),≥26分为认知功能正常组(NMCI组)。2020年,《国际高血压学会(international society of hypertension,ISH)[8]高血压管理指南》将高血压定义为:包括医生办公室在内的医疗保健机构中,收缩压(systolic blood pressure,SBP)≥140 mmHg、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)≥90 mmHg;在家测血压时,如始终为135/85 mmHg或更高。高同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)诊断标准:Hcy≥15 μmol/L[9]。T2DM诊断标准[10]:空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)≥7 mmol/L、餐后2 h血糖(2 hour postprandial plasma glucose,2 hPG)或随机血糖≥11.1 mmol/L及糖化血红蛋白(haemoglobin A1c,HbA1c)≥6.5%。排除标准:(1)存在可能导致CI或已发生脑梗死、帕金森病、精神发育迟缓、精神分裂症、抑郁症、脑外伤、脑出血、神经梅毒、一氧化碳中毒等;(2)继发性高血压、其他类型糖尿病患者;(3)痴呆患者;(4)妊娠期女性;(5)合并严重全身疾病者(严重肝肾功能障碍、心功能Ⅳ级和呼吸障碍等);且近期发生急性心肌梗死者;(6)甲状腺功能异常及高尿酸血症病史者;(7)近1个月内服用叶酸、维生素B12等影响Hcy代谢药物及影响认知功能药物者;(8)无法配合完成认知功能量表者。本研究经鞍山市中心医院伦理委员会批准。

1.2研究方法 收集研究对象年龄、性别、吸烟史、饮酒史、受教育程度、BMI、高血压及糖尿病病程、其他疾病病史(冠心病史、血脂异常史),测量SBP、DBP。禁食水8 h后抽取静脉血,检测白细胞(white blood cells,WBC)、红细胞(red blood cell,RBC)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板计数(platelet count,PLT)、Hcy、总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein,LDL-C)、载脂蛋白A1(apolipoprotein,ApoA-1)、ApoB、脂蛋白a(lipoprotein a, LPa)、HbA1c、FPG及尿微量白蛋白(albumin,Alb)。

行颈动脉多普勒超声检查,于颈动脉起始段分叉1 cm处测定两侧颈动脉内膜-中层厚度(carotid intima-media thickness, CIMT),及斑块形成情况;CIMT≥1.0 mm为增厚, CIMT≥1.5 mm为动脉粥样硬化斑块。

行蒙特利尔认知评估量表(mild cognitive impairment,MoCA)及简单精神状态量表(mini-mental state examination,MMSE)评分,MMSE一份30分问卷,广泛用于临床和研究环境,用于测量认知障碍,包括许多领域的简单任务:时间和地点的测试,重复的单词列表,算术,如连续减七,语言使用和理解,以及基本的运动技能,是认知功能评估的简单工具。MMSE也被广泛用于轻度认知功能障碍的早期筛查,分数<27分考虑为认知功能障碍。MoCA主要测试视空间与执行能力、命名、记忆、注意力、语言能力、抽象、延迟记忆能力、定向力。MCI诊断标准:MoCA<26分为轻度认知障碍(受教育年限≤12年者加1分),评分越低认知功能越差。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 MCI组年龄、受教育程度、吸烟、高血压及T2DM病程、SBP高于NMCI组,性别、饮酒史、冠心病及高脂血症病史、BMI、DBP低于NMCI组。见表1。

2.2两组实验室指标比较 MCI组FPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C、ApoA-1、SUA、Hcy高于NMCI组,WBC、RBC、HGB、PLT、TC、TG、APOA、Lpa、Scr、ALB低于NMCI组。见表2。

表2 两组实验室指标比较

2.3两组颈动脉超声结果比较 MCI组CIMT及颈动脉斑块检出率高于NMCI组。见表3。

表3 两组颈动脉超声结果比较

2.4两组认知功能评分比较 MCI组MMSE评分、MoCA及视空间与执行能力、注意力、延迟记忆评分均低于NMCI组(P<0.05)。见表4。

表4 MCI组与NMCI组认知功能评分的比较分)

2.5Logistic回归分析 H型高血压合并T2DM发生MCI的危险因素 以有无MCI为因变量(0=有,1=无),以年龄、受教育程度、吸烟、高血压及T2DM病程、HbA1c、HDL-C、ApoA-1、SUA、Hcy、CIMT为自变量,行二分类Logistic回归分析,结果显示,年龄、HDL-C、Hcy、CIMT为H型高血压合并T2DM发生MCI的独立危险因素。见表5。

表5 Logistic回归分析 H型高血压合并T2DM发生MCI的危险因素

2.6受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析各影响因素对H型高血压合并T2DM发生MCI的预测价值 ROC曲线结果显示,年龄、HDL-C、Hcy、CIMT预测H型高血压合并T2DM发生MCI的曲线下面积(area under curve,AUC)为0.975、0.637、0.647及0.842,对H型高血压合并T2DM发生MCI均有预测价值。年龄的敏感度为90.1%,特异度为90.3%,约登指数(约登指数=敏感度+特异度-1)为0.804,所对应的值为66.5,本研究得出的诊断临界值为66.5岁。HDL-C的敏感度为93.1%,特异度为35.5%,约登指数为0.286,所对应的值为0.745,本研究得出的诊断临界值为0.745 mmol/L。Hcy的敏感度为73.3%,特异度为53.2%,约登指数为0.265,所对应的值为18.550,本研究得出的诊断临界值为18.55 mmol/L。CIMT的敏感度为64.4%,特异度为90.3%,约登指数为0.547,所对应的值为1.625,本研究得出的诊断临界值为1.625 cm。见表6及图1。

图1 H型高血压合并T2DM发生MCI的预测价值的ROC曲线

表6 年龄、HDL-C、Hcy、CIMT的AUC及95%CI

3 讨 论

随着我国人口增多、生活习惯的改变,吸烟、饮酒、肥胖等危险因素存在,导致H型高血压及T2DM人群逐渐上升,发生认知功能减退者也日益剧增。研究表明,高血压合并糖尿病可加重认知功能减退[11],MCI及痴呆的患病率逐渐增高,这对家庭及经济均造成极大损害,因此,研究H型高血压合并糖尿病发生MCI的影响因素,并对其进行监测和及时干预,将对患者生活质量的提升提供帮助。

本研究选用MMSE和MoCA评分量表,是临床和研究领域常用的MCI的检测方法。本研究结果发现,与NMCI组比较,MCI组认知功能评分更低,这与先前的研究结果一致[12]。研究[13-14]表明,在MoCA评分中,T2DM患者情景记忆受损,以及执行功能发生下降;高血压伴MCI患者视空间与执行能力、注意力、语言、抽象延迟记忆评分较低。本研究结果亦显示,H型高血压合并糖尿病患者视空间与执行能力、注意力、延迟记忆均明显减低。

本研究结果显示, MCI组年龄高于NMCI组,Logistic回归结果也显示,年龄是H型高血压合并糖尿病发生MCI的独立危险因素,这与国外一项横断面研究[15]结果一致。原因可能是随着年龄增长,大脑生理功能逐渐发生退行性改变,导致MCI发生。本研究中,MCI组HDL-C、LDL-C、ApoA-1水平低于NMCI组(P<0.05)。Logistic回归分析显示,HDL-C, 是发生MCI的独立危险因素,本研究推测,MoCA评分越低,HDL-C水平越低,故HDL-C降低可能是MCI发生的保护因素。国外有研究[16-17]结果也显示,HDL-C可防止认知能力下降,延缓痴呆发生。HDL-C将胆固醇从细胞外运输到周边组织,可减少氧化应激和抑制炎症途径,进而抗动脉粥样硬化延缓MCI发生[18]。本研究为更深入探讨H型高血压合并T2DM发生MCI 的影响因素,除血脂外,还增加了颈动脉超声以进一步了解患者动脉粥硬化发生情况,选择颈动脉超声作为对认知功能研究的原因有:(1)颈动脉作为颈总动脉的主要分支,双侧颈动脉狭窄可诱导慢性脑灌注不足,而脑血流量减少40%～50%可能会抑制大脑活动并导致认知功能障碍[19];(2)颈动脉硬度增加,降低了大脑自动调节;(3)颈动脉粥样硬化可延长小胶质细胞和星形胶质细胞的活化。活化的小胶质细胞激活白介素-1和其他的细胞因子干扰了突触的可塑性,进而加速认知障碍的发生[20]。本研究结果发现,MCI组CIMT明显高于NMCI组,且在MCI组中,60%的患者已发生颈动脉粥样硬化。ROC曲线结果显示,MCI组AUC为0.842,具有中等预测价值。

Hcy升高是脑血管疾病的独立危险因素。有研究[21]表明,Hcy水平升高与一般人群和MCI患者的认知能力下降有相关性,Hcy 每增加5 μmol/L,阿尔茨海默型痴呆的相对风险增加15%。本研究中,MCI组Hcy水平高于NMCI组,这表明Hcy越高,越易发生MCI。目前,Hcy与T2DM协同影响认知功能的机制可能为:(1)高胰岛素血症刺激蛋氨酸转甲基化,以及同型半胱氨酸的转硫化和清除,这种胰岛素作用在胰岛素抵抗条件下受损引起炎症反应及氧化应激,同时高胰岛素血症可抑制肝细胞胱硫醚-B-合成酶和肾小管上皮细胞胱硫醚-B-合成酶的表达,同时与肾小管合成功能障碍协同影响血清Hcy清除的转硫途径, 导致高Hcy,进而影响认知功能。(2)Hcy升高及糖尿病引起晚期糖基化终产物的积累均可增加血脑屏障通透性,使β-淀粉样蛋白累积及tau过度磷酸化促进认识功能减退[22-23]。(3)Hcy及胰岛素抵抗均可激活氧化应激引起血管内皮损伤[24],诱导细胞粘附分子及趋化因子发生反应,影响血小板聚集和凝血因子活性等诱发动脉粥样硬化发生[25]。

综上所述,H型高血压合并T2DM引起MCI是一个复杂的过程,其具体相互作用机制尚未阐明。本研究结果显示,年龄、HDL-C、Hcy、CIMT均为H型高血压合并T2DM发生MCI的独立危险因素,因此,监测血脂及Hcy水平、定期复查颈动脉超声,服用降脂及叶酸、维生素B12等药物可能避免MCI的发生。