胰腺结核的诊断及鉴别诊断

刘 晔,阮桂仁,刘晓清,侍效春,费贵军

(1.中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院感染内科 疑难重症及罕见病国家重点实验室,北京 100730; 2.中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院 消化内科,北京 100730)

结核病(tuberculosis,TB)是除新型冠状病毒外单一病原体感染导致死亡的首要原因。我国在30个结核高负担国家中排第3位,TB的总发病率及HIV阴性患者死亡率分别为55/10万人和2.1/10万人[1]。在结核高流行区,肺外结核并不少见,腹腔结核占肺外结核的比例超过5%,但很少累及胰腺[2-3]。

从1944年Auerbach[4]首次报道以来,胰腺结核(pancreatic tuberculosis,PTB)报道的例数仍然较少,考虑是TB累及胰腺极其罕见及PTB诊断难度大。20世纪PTB的诊断主要是通过尸检明确[4-5]。近年来,PTB主要是通过穿刺活检或者手术标本确诊。PTB缺乏典型的临床表现和影像学特点,经常被误诊为胰腺癌。如果诊断延迟,PTB可能是致命的,该病的死亡率约为10.8%[6]。因此,PTB的及时诊断和启动适当的治疗是非常重要的,因为药物治疗在大多数情况下是非常有效的,可以避免不必要的手术。

本研究回顾性分析了23例PTB患者的临床资料,并与同期的胰腺恶性肿瘤(pancreatic malignant tumor,PMT)患者进行配对分析,旨在进一步总结胰腺结核患者的临床特征,获得胰腺结核诊断和鉴别诊断的关键点,以期为PTB的早诊早治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1研究设计 本研究是一项回顾性的病例对照研究。纳入2012年1月至2021年12月北京协和医院就诊,通过穿刺或手术获取胰腺病理且诊断PTB的病例23例,每位患者的诊断均由两位感染科专家重新评估和核实。按入院时间1:1匹配胰腺病理证实为胰腺癌的病例作为对照组。

1.2PTB的诊断标准

1.2.1病原学诊断 胰腺组织活检:①罗氏培养阳性或快速液体培养阳性且菌种鉴定为结核分枝杆菌;②涂片抗酸染色阳性;③结核分枝杆菌核酸测定阳性者。

1.2.2临床诊断 ①临床表现:至少有一种符合活动性结核病的症状或体征(如发热、腹痛、体重减轻、盗汗等);②腹部影像学可见胰腺占位性病变;③抗结核治疗有效(随访>2个月);④结核分枝杆菌感染的免疫学证据:结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test,TST)阳性或结核酶联免疫斑点试验(T-SPOT.TB)阳性;⑤典型的组织学改变(干酪样坏死、上皮样肉芽肿样改变等),但胰腺组织中未找到结核分枝杆菌的病原学证据;⑥合并其他部位明确病原或病理证据的结核病;以上6条中符合4条方可诊断。

本研究通过中国医学科学院北京协和医院伦理委员会的审批(批件号:K2022C0608)。

1.3研究方法 使用统一的调查表进行患者的数据收集。采集研究对象的一般人口学特征、吸烟史、饮酒史、基础疾病、结核病既往史、肺结核患者密切接触史、肿瘤家族史;疾病的诊断、临床症状和体征;实验室化验包括血常规、血生化、炎症指标、血清肿瘤标志物、TST、T-SPOT.TB:影像学(腹部超声、腹部CT);结核分枝杆菌病原学检查(抗酸染色、分枝杆菌培养、分子生物学检测)及病理结果(干酪样坏死、上皮样肉芽肿、多核巨细胞等)。

1.4统计学方法 采用SPSS(IBM SPSS Statistics for Windows,版本25.0)软件进行统计学分析。采用Kolmogorov-Smirnov Test做连续性变量的正态性检验,对于正态分布的连续性变量采用平均数和标准差描述,组间比较采用t检验;非正态分布的连续性变量采用中位数和四分位间距描述,组间比较采用秩和检验。分类变量则采用频数和百分比描述,组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床特征 本研究纳入PTB和PMT患者各23例(表1)。PTB患者诊断时年龄(49±13)岁,其中男性15例(65.2%)。PTB及PMT均无风湿免疫病、恶性肿瘤病史、慢性肾衰竭病史及应用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、放化疗的治疗史。且所有患者均进行HIV-Ab检查,仅PTB组1例被诊断为AIDS(CD4+T细胞计数209个/ul)。两组间在糖尿病史、肺结核暴露史、既往结核病史等差异无统计学意义。见表1。

表1 两组临床特征比较

PTB组最常见的症状是腹痛(12例,52.2%),其次是体重下降(8例,34.8%)和发热(5例,21.7%)。两组间临床表现差异无统计学意义。

23例胰腺结核中,5例(21.7%)合并其他部位结核,包括2例肺结核,2例肝结核,1例脾结核。

2.2实验室检查 两组实验室检查中,仅C反应蛋白水平差异有统计学意义,PTB组明显高于PMT组(Z=-2.151,P=0.031)。结核相关免疫学检查中,PTB组全部进行TST检查,6例(26.1%)呈阳性。15例(65.2%)进行T-SPOT.TB检测,其中13例(86.7%)阳性,2例(13.3%)阴性。PMT组仅2例进行T-SPOT.TB检测且结果均为阳性。见表2。

表2 两组实验室检查比较

2.3影像学表现 PTB和PMT两组患者间胰腺超声表现差异无统计学意义。21例PTB患者进行了腹部CT检查,以单发病变为主(17例,81.0%)。病变位于胰头、胰颈、胰体、胰尾分别为12例、1例、4例和2例,14例伴胰周淋巴结肿大。病灶大小在1.6～7.5 cm之间。所有PTB患者均没有发现胰腺实质或者导管钙化及胰管扩张。综合超声和CT结果,本研究中PTB病变部位以胰头为主(12例,52.2%),伴胰周淋巴结肿大15例(65.2%)。PTB组胰周淋巴结肿大更为常见(65.2% vs 30.0%,P=0.021),而PMT组胰管扩张更常见(50.0% vs 0,P<0.01),见表3。

表3 两组影像学表现比较

16例PTB患者进行了超声内镜检查,均发现局部病灶,病灶大小在1～5.8 cm之间。病变位于胰头、胰体、胰尾分别为10例、4例和2例,伴胰周淋巴结肿大11例。所有PTB患者超声内镜未见胰管扩张。7例PTB患者进行了PET/CT检查,均提示局部病灶代谢增高,18F-FDG的摄取增加,SUVmax在3～14.7之间,考虑恶性可能性大。

2.4病理和病原学检查 23例PTB患者中,14例和9例患者分别接受EUS-FNA和腹腔手术得到确诊。14例进行EUS-FNA患者中,6例患者首诊考虑胰腺肿瘤,通过穿刺病理确诊PTB,避免进行外科手术切除。

23例PTB患者的病理均提示肉芽肿性改变,干酪样坏死性肉芽肿8例(34.8%),表现为上皮样肉芽肿15例(65.2%)。此外,23例PTB中,病原学诊断5例(21.7%),包括4例抗酸染色阳性,分子生物学检测(PCR)结核分枝杆菌核酸阳性1例,组织分枝杆菌培养阳性2例。见表4。

表4 PTB病原学确诊的病例信息

2.5初诊的误诊率 23例最终确诊PTB的患者均因发现胰腺肿物收治入院,入院时首先考虑恶性肿瘤15例,误诊率高达65.2%。外科手术9例,术后组织病理及病原学检查发现胰腺结核,6例患者通过EUS-FNA确诊为PTB。首先考虑胰腺慢性炎症尤其是结核8例,通过EUS-FNA证实了PTB。

3 讨 论

既往研究表明,胰腺结核为结核病的罕见表现[4, 7-8]。印度一项关于23例播散性结核患者的尸检研究中,最常见的受累器官是肝脏(14例,60.9%),而胰腺结核仅2例(8.7%)[9]。北京协和医院10年间通过病理仅诊断23个胰腺结核,具体的发病率难以明确,但不可否认PTB的罕见性。PTB罕见的原因尚不明确,考虑可能与胰腺的抗菌作用相关,主要体现在胰酶,包括脂肪酶和脱氧核糖核酸酶。事实上,直接往胰腺实质内注射结核分枝杆菌只有在使用较多的接种物时才会引起破坏性病变[10-11]。

本研究结果显示胰腺结核多累及中青年男性,这与多个研究的结果一致[7-8, 12]。PTB常见的临床表现包括腹痛、腹胀、黄疸、腹部包块及结核中毒症状[7]。2003年来自中国的PTB的回顾性研究中,发现在12例以腹痛起病的PTB患者中,11例有厌食或体重减轻,8例有发热和盗汗,6例有背痛,5例有黄疸[12]。本研究中,23例PTB以腹痛最常见,其次为体重下降、发热、纳差及乏力。PTB及PMT两组间临床表现基本无差异,考虑肿瘤及结核均为慢性消耗性疾病,难以根据临床表现相鉴别。合并其他部位的结核对胰腺结核的诊断具有重要意义。然而,本研究中仅21.7%患者伴有其他部位结核。文献报道只有不到10%的患者在诊断PTB时同时合并任何其他器官的结核病[7]。

实验室检查方面,PTB组的C反应蛋白明显高于PMT组。因此,C反应蛋白升高对胰腺肿物的鉴别诊断方面可能是有价值的。本研究中仅有2例PTB患者出现淀粉酶及脂肪酶升高,且均值与对照组无差别。一项纳入166例胰腺结核的系统综述中,脂肪酶和淀粉酶水平升高的占比分别为31.3%和26.8%[7]。

本研究中,PTB组TST阳性率仅为26.1%,而T-SPOT.TB的阳性率为86.7%,因此,T-SPOT.TB比TST更适合用于胰腺结核的辅助诊断。但是,无论是T-SPOT.TB还是TST均是免疫学检查工具,有假阴性及假阳性的可能,本研究中PTB组有13.3%的假阴性率,且PMT组2例进行T-SPOT.TB检测的患者的结果均为阳性。因此,疑诊PTB的患者需尽量获取组织病理和/或病原学证据。本研究中,PTB患者仅有17.4%得到了阳性的病原学结果。

本研究中,PTB组病变部位以胰头(52.2%)为主,其次为胰体(21.7%)和胰尾(13.0%)。该结果与Panic等[7]系统综述的结果相仿,胰头、胰体、胰尾的占比分别为59.0%、18.2%及13.4%。但一项纳入32例关于PTB影像学特点的回顾性研究发现胰体(56.3%)是最常见的病变部位,胰头及胰尾分别占比50.5%及9.4%[11]。本研究发现PTB组65.2%的患者合并胰周淋巴结肿大,明显高于PMT组。但PTB患者的胰周淋巴结肿大可能是淋巴结慢性炎症的反应性增生,PMT患者的胰周淋巴结肿大是胰腺恶性肿瘤常见的转移方式。因此,临床上,胰腺占位的部位及胰周淋巴结的肿大并不能作为PTB与PMT的有意义的鉴别点。本研究PTB组均未见胰管扩张,PMT组进行胰腺CT检查的患者有一半表现出远端胰管的扩张。有研究同样发现,胰腺癌患者胰管扩张的比例明显高于PTB患者(80.0% vs 16.6%,P<0.05)[2, 13]。这可能对PTB与PMT的鉴别提供一定的鉴别意义。

PET/CT通过肿物对18F-FDG的摄取升高来鉴别肿瘤性疾病及非肿瘤性疾病。有研究称,在SUVmax的cutoff值为2.8时,PET/CT对胰腺癌的诊断准确性最高,敏感性和特异性分别为87.5%和45%[14]。但FDG的高摄取并非恶性肿瘤的特征性表现。PTB是一种慢性炎症,局灶病变中活化的白细胞浸润也能呈现18F-FDG的摄取增加[15]。

本研究中60.9%和39.1%的PTB患者分别接受EUS-FNA和腹腔手术得到确诊,且65.2%的患者术前疑诊胰腺癌才进行穿刺或手术获取病理。一项2009年韩国关于EUS-FNA在胰腺结核的诊断价值的文章中指出,EUS-FNA对胰腺结核的诊断准确率较高(76.2%),与胰腺癌的诊断准确率相仿[16]。据报道,与其他成像方式相比,EUS-FNA对胰腺癌的诊断准确率为76%～95%,对局灶性炎症的诊断准确率为46%[17-18]。EUS-FNA常用于胰腺及胰腺周围组织病变的取样,是一种安全有效的胰腺病变的诊断方法,可避免不必要的手术,提供及时准确的诊断。因此,我们建议在临床疑诊胰腺结核后,优先选用EUS-FNA,以尽可能规避手术带来的伤害。

本研究有一定的局限性,为单中心回顾性研究。然而,关于胰腺结核的报道多为个案报道。本研究样本量相对较大,且研究对象均为病理学确诊病例。其次,由于部分患者在治疗中或者治疗结束后失访,未能确定长期的治疗结果,如复发及并发症的数据。最后,本研究PTB组患者均未进行分枝杆菌菌种鉴定,因此,不能在病原学层面明确鉴别结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌。

总之,胰腺结核作为一种罕见病,难以通过临床表现、实验室检查、影像学检查与胰腺肿瘤鉴别。PTB常因腹腔肿物就诊,通常由消化科及基本外科首诊,本文作者已请消化内科专家审核并总结PTB的临床特点如下:①存在腹部症状体征,如腹痛等;②存在全身结核中毒症状如发热、体重下降等表现;③既往有结核病史或肺结核病人接触史;④IGRA或TST免疫学检查阳性;⑤影像学检查可见胰腺有占位效应,胰头为主,常合并胰周淋巴结肿大,不伴有胰管扩张。存在以上特点的胰腺占位的患者应当警惕PTB,需行占位病变的病理检查,而EUS-FNA是一种创伤小、准确率高的胰腺结核的诊断方法,可避免不必要的手术。