合并过敏性鼻炎的亚急性咳嗽患者临床分析

李远鹏,陈 亮,刘俊安,李天林

(1.华侨大学附属厦门长庚医院 a.呼吸内科;b.过敏中心,福建 厦门 361000; 2.华中科技大学深圳协和医院 过敏反应科, 广东 深圳 518000)

咳嗽是呼吸内科门诊常见的就诊症状,其中亚急性咳嗽患者多见,《咳嗽基层诊疗指南2018》中把病程介于3～8周、且胸部影像学检查无明显异常的定义为亚急性咳嗽[1]。我们在临床中观察到合并过敏性鼻炎的亚急性咳嗽患者咳嗽症状比较严重、持续时间较长,并且单纯止咳对症治疗效果欠佳。本研究中我们分析合并过敏性鼻炎的亚急性咳嗽患者的咳嗽严重程度、呼出气一氧化氮(Fractional Exhaled Nitric Oxide,FeNO)检测数值、夜间咳嗽、咽喉瘙痒等临床特点及治疗方法,研究内容如下。

1 资料与方法

1.1病例选择 2021年1月至2021年12月在厦门长庚医院呼吸内科门诊就诊符合亚急性咳嗽的患者526例。入组患者咳嗽时间介于3～8周,临床上以咳嗽为唯一或主要症状,具有典型流涕、鼻塞、打喷嚏症状且经胸部X线或CT检查无明显异常及1个月内无服用类固醇药物、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物和无嗜烟。符合《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年版)》[2]过敏性鼻炎诊断标准的归入试验组,其中FeNO检测结果不高的为A组,FeNO增高的为B组;无过敏性鼻炎的归入对照组,FeNO不高的为C组,FeNO增高的患者为D组。

1.2治疗方法 A组接受止咳(愈美片,1～2片/次,3次/d,惠氏制药有限公司)及抗过敏(氯雷他定,1片/次,1次/d,西安杨森制药有限公司)治疗;B组接受止咳、抗过敏及雾化吸入糖皮质激素药物(普米克令舒,2 mg/次,2次/d,雾化吸入,AstraZeneca Pty Ltd)治疗;C组接受止咳对症治疗;D组接受止咳和雾化吸入糖皮质激素药物治疗。

1.3FeNO检测 使用一氧化氮分析仪(无锡尚沃牌),采用单次呼气法[3],呼气流速符合(50±5) ml/s,口呼气压力需要控制在10～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),计量单位为ppb(1 ppb=1 μl/m3)。结果小于25 ppb为未增高; 25～50 ppb为轻度增高,提示为混合型气道炎症;大于50 ppb为显著增高,提示嗜酸性气道炎症。

1.4咳嗽严重度评估 采取5分计分日间咳嗽症状评分如下。0分:无咳嗽;1分:1～2次短时咳嗽;2分:≥2次短时咳嗽;3分:多次咳嗽,但不影响白天生活;4分:多次咳嗽且影响日常生活;5分:多次咳嗽,不能进行正常日常活动。夜间咳嗽症状评分如下:0分:无咳嗽;1分:仅在清醒或将入睡时咳嗽;2分:咳嗽致醒1次或早醒:3分:夜间多次咳嗽致醒;4分:夜间长时间咳嗽;5分:频繁咳嗽不能入睡[4-5]。

2 结 果

共有526例符合亚急性咳嗽的患者纳入研究,男性216例,平均年龄(39.68±11.95)岁,女性310例,平均年龄(38.18±12.17)岁。试验组94例(17.9%),男性46例,女性48例;对照组432例(82.1%),男性171例,女性261例。试验组的咳嗽严重程度评分中位数、四分位数间距大于对照组,差异有统计学意义;试验组FeNO检测结果大于25 ppb的比例高于对照组,差异有统计学意义;试验组出现夜间咳嗽和咽喉瘙痒症状的比例高于对照组(48.4% vs 36.1%,χ2=4.887,P=0.027),见表1。经过治疗1周后 C组咳嗽缓解率为72.3%,均低于其他组,见表2。

表2 4亚组样本咳嗽缓解率比较

3 讨 论

大多数亚急性咳嗽患者早期合并急性上呼吸道感染,临床上鼻塞、流涕症状常较快缓解,而咳嗽症状则比较顽固,目前治疗上主要是采取止咳对症治疗,部分患者咳嗽病情可以得到缓解,有些患者则咳嗽长达1～2月[6-7]。我们在临床工作中观察到存在过敏性鼻炎基础病的亚急性咳嗽患者常有感冒后顽固咳嗽病史,咳嗽程度较重,病程较长,多数有夜间咳嗽和咽喉瘙痒,单纯止咳效果欠佳,给予联合抗过敏治疗后咳嗽减轻,部分反复咳嗽的患者FeNO检测结果增高[8],给予吸入糖皮质激素药物后咳嗽更进一步较快缓解[9-10]。鉴于过敏性鼻炎是支气管哮喘的独立危险因素,夜间咳嗽及咽喉瘙痒也能不同程度反映气道高反应性改变,我们认为合并过敏性鼻炎的亚急性咳嗽患者可能存在不同程度的过敏性气道炎症或混合性气道炎症,部分患者甚至存在气道高反应性改变[9],可能是咳嗽变异性哮喘的高危人群,针对这类咳嗽患者需要联合抗过敏和(或)吸入激素类药物。

FeNO是一种快速、准确、无创的气道炎症的检测方法,目前在哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽及过敏性鼻炎等呼吸道疾病的诊断和监测中有一定的临床应用价值[11-14]。研究显示在未使用激素的急慢性咳嗽患者中其可以准确反映气道炎症,对于FeNO增高的患者给予吸入糖皮质激素药物治疗效果好[9-10, 13]。本研究试验组中FeNO检测结果增高的患者在给予止咳、抗过敏治疗的基础上联合吸入糖皮质激素药物后咳嗽缓解更佳。

夜间咳嗽和咽喉瘙痒可见于急慢性咳嗽、哮喘急性发作、存在过敏性气道炎症等呼吸道感染的患者,有研究显示其可以在不同程度上反映气道高反应性[15-16]。气道高反应性改变是支气管哮喘的诊断条件之一,临床上主要依靠支气管舒张或激发试验判断,治疗主要是规律吸入激素类药物和支气管扩张剂[11]。实际上部分亚急性咳嗽患者出现的气道高反应性改变可能是一过性的,这和急性病毒感染导致气道上皮传入神经暴露及敏感性增强有关[17-18],不同于咳嗽变异性哮喘的是这种情况下不需要长期规律吸入激素类药物,另外这种病患的FeNO检测数值多无明显增高。因此临床上是否联合吸入激素类药物需要参考临床咳嗽特点和FeNO检测结果。能否诊断咳嗽变异性哮喘需要结合咳嗽特点、病程及支气管舒张或激发试验检测结果。夜间咳嗽和咽痒虽然不是诊断气道高反应性的标准,但其提示呼吸道高敏状态,如果患者夜间咳嗽、咽喉瘙痒显著且FeNO增高,则建议进一步检查支气管舒张或激发试验排除咳嗽变异性哮喘。

综上,我们通过对合并过敏性鼻炎的亚急性咳嗽患者的咳嗽严重程度、FeNO检测数值、夜间咳嗽、咽喉瘙痒等临床特点及治疗方法的分析,建议对合并过敏性鼻炎的亚急性咳嗽患者联合抗过敏治疗,FeNO增高的患者需要给予吸入糖皮质激素药物,部分患者可能需要进一步检查支气管舒张或激发试验排除咳嗽变异性哮喘可能。