间断喂养与持续喂养对行机械通气患者耐受性、营养指标及预后的影响

未培轩, 兰晓敬, 吴亭亭, 史俊峰, 薛延英, 王景梅

(1.邯郸市中心医院 重症医学科,河北 邯郸 056001;2.河北医科大学 研究生学院,河北 石家庄 050000;3.邯郸市中心医院 呼吸内科,河北 邯郸 056001)

危重症是指需要在重症监护室(intensive care unit,ICU)进行治疗的任何内科或外科疾病状态,是一种高分解代谢状态[1]。研究显示[2],ICU患者营养不良发生率高与不良预后密切相关,营养在调节炎症反应、维持免疫功能、促进组织修复及维持胃肠黏膜屏障方面起重要作用。目前,肠内营养是胃肠功能尚可的危重症患者首选营养支持方式,对行机械通气的危重症患者来说,肠内营养较肠外营养能更好地保护胃肠黏膜完整性,防止肠道菌群移位,提高脱机成功率[3]。然而,喂养不耐受及喂养引起的相关并发症是阻碍早期肠内喂养顺利进行的主要原因。研究发现[4],ICU行机械通气的危重症患者喂养不耐受发生率达80.2%～85.0%。危重症患者往往存在严重胃肠动力障碍,易出现胃潴留及误吸等情况。临床上,肠内营养支持有基于喂养泵的持续喂养和间断喂养[5]。对于行机械通气的危重患者,何种营养方式在减少肠内营养并发症及实现目标喂养方面更有优势,尚缺乏一致性结论。本研究通过评估间断喂养与持续喂养对目标喂养达标、喂养耐受性、营养指标及机械通气时间,旨在为实施机械通气的危重症患者选择肠内营养方式提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年6月至2022年6月于邯郸市中心医院重症医学科接受肠内营养且行机械通气的危重患者100例,随机分为持续喂养组和间断喂养组,每组各50例。收集两组性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)、疾病类型、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation scoring system,APACHE II)[6]、危重症营养风险评分(modified nutrition risk in critically ill, mNUTRIC)[7]、急性胃肠损伤分级(acute gastrointestinal injury, AGI)[8]。AGI 0级:无急性胃肠损伤;Ⅰ级:存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素,如术后第1天恶心呕吐、肠鸣音消失;Ⅱ级:胃肠功能障碍,如胃肠道出血、便秘、腹泻;Ⅲ级:胃肠功能衰竭,如大量胃潴留、持续肠麻痹、腹腔内高压;Ⅳ级:胃肠功能衰竭伴远隔器官功能障碍,如失血性休克、肠道缺血坏死。

纳入标准:年龄18～80岁,且机械通气时间≥7 d; APACHE II≥20分;病情允许床头抬高30～45°。排除标准:存在肠梗阻、消化道出血、严重腹胀或腹腔间隔室综合征等肠内营养禁忌者;短肠综合征患者;血流动力学严重紊乱或肝肾心功能严重衰竭者;肿瘤化疗患者或妊娠期女性;脑死亡患者;入科后24～48 h不能开展肠内营养者;代谢障碍性疾病,如甲状腺疾病、糖尿病等内分泌疾病患者。剔除标准:机械通气期间死亡者;由于各种原因中途转鼻空肠喂养或肠外营养者;继发感染导致严重血流动力学不稳定者。研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2研究方法 两组均采用鼻胃管行肠内营养。营养液采用纽迪希亚制药的TPF(1 ml∶1 kcal)。基于体重计算目标热卡[25～30 kcal/(kg·d)]。采用改良喂养方法,即两组第1d喂养量均为500 ml(500 kcal),每日6:00开始。持续喂养组采取17 h维持泵入,23:00结束,每4～6 h评估耐受性,如外出检查或有有创操作需暂停时,延长喂养时间。间断喂养组分4次喂养,每次喂养2 h,每日喂养时间为6:00～8:00,11:00～13:00,16:00～18:00,21:00～23:00,每次喂养后间隔3 h,每次喂养前评估耐受性。第2天,依据耐受性情况增减喂养量。耐受性良好可增加至1000 ml,耐受性中等则减速并加用促动力药物等干预措施,耐受性差则暂停肠内喂养,加用肠外营养或促动力药物等干预措施。第3天,如耐受性良好则设为目标量60%,第4天及以后, 如耐受性良好则设为目标量的80%。蛋白摄入量按指南推荐[1.5～2.0 g/(kg·d)]供给,均采用乳清蛋白粉。持续喂养组按每日固定时间点(10:00、15:00、20:00)添加,间断喂养组前3次喂养后即刻添加。喂养时两组均抬高床头30～45°,均连续行肠内营养7 d。由经过统一培训的小组成员进行记录,两组分别于6:00、11:00、16:00、21:00定时回抽胃内容物,并登记;每次喂养前观察口腔内有无胃内容物、腹泻、腹胀等情况,并记录。由1人评价并记录目标达标情况及耐受性等级。

1.3评价指标 耐受性比较:包括胃残余量、反流、腹胀及腹泻。依据肠内营养耐受性评分表[9],0～2分为良好,3～4分为中等,≥5分为差。喂养目标达标情况:分为达标与不达标,BMI为18～30 kg/m2时,基于实际体重计算目标喂养量,否则按BMI为25 kg/m2的理想体重计算喂养剂量。在此基础上,设每日目标,即第1天500 ml,第2天1000 ml;第3天为目标量的60%,第4天及以后为目标喂养量的80%。当不能实现上述目标时记为不达标。营养指标比较:比较两组第7天白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin, PA)、血红蛋白(hemoglobin, Hb)水平。机械通气时间:观察至脱机为止,包括气管切开后脱机者,比较两组机械通气时间。见表1。

表1 肠内营养耐受性评分表(分)[9]

2 结 果

2.1两组基线资料比较 两组性别、年龄、BMI、疾病类型、APACHE II评分、mNUTRIC评分、AGI分级比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组基线资料比较

2.2两组肠内营养耐受性比较 持续组第1～7 天肠内营养耐受性与间断组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组肠内营养耐受性比较(例)

2.3两组每日喂养目标达标情况比较 两组每日喂养达标率随喂养时间延长逐渐下降,喂养第6天,两组喂养达标率开始增加。两组第1～6天喂养达标率比较,差异无统计学意义(P>0.05);喂养第7天,间断组喂养达标率高于持续组(P<0.05)。见表4。

表4 两组每日喂养目标达标情况比较(例)

2.4两组第1、7天各项营养指标比较 喂养第1、7天,两组ALB、PA、Hb比较,差异无统计学意义(P>0.05);第7天时,两组ALB及Hb水平均较第1天时升高(P<0.05)。见表5。

表5 两组第1、7天各项营养指标比较

2.5两组机械通气时间比较 两组机械通气时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组机械通气时间比较

3 讨 论

行机械通气的危重患者开展营养支持十分重要,对于肠道功能正常的危重症患者,肠内营养是营养支持的首选途径。实施肠内营养可保护胃肠黏膜完整性,改善患者胃肠黏膜血液灌注,能有效防止肠道细菌移位的发生,提高脱机成功率,降低疾病严重程度,减少并发症、缩短住院时间及改善预后[9]。目前,肠内营养支持包括持续喂养与间断喂养,本研究通过比较两种喂养方式对患者喂养达标率、喂养耐受性、营养指标及机械通气时间的影响,旨在为机械通气患者营养支持方式提供临床参考。

肠内喂养不耐受常导致肠内营养支持中断,导致目标喂养量不达标[10]。本研究依据每日耐受性情况增减喂养量,在保证耐受性良好的情况下加量,记录每日目标量达标情况,以观察两种不同喂养方式目标量达标情况的差异。本研究结果显示,在初期时,两种喂养方式在耐受性及目标量达标情况均表现良好,随喂养时间及喂养量的增加,逐渐出现不耐受及每日目标达标率下降,而在喂养的第6 d,每日达标例数增多,但两组差异无统计学意义。在喂养第7天,间断组每日达标率高于持续组(P<0.05)。国外有研究[11]显示,重症患者有较高的喂养不耐受发生率,从喂养第1天的1%上升到第5 d的6%,此后逐日下降,这与本研究结果相似。本研究认为,在喂养初期均表现良好的原因在于喂养量少,喂养时间短,受损的胃肠道尚未表现出异常;而当病情逐渐稳定或应激因素逐渐减弱时,间断组胃肠休息时间延长,导致达标例数增加。喂养1周后应激状态减轻,胃肠功能改善后,间断喂养可能更符合生理状态。

喂养耐受性与喂养量关系密切。本研究结果显示,两组耐受等级比较,差异无统计学意义。疾病初期,受应激因素打击,多数危重患者均存在不同程度的急性胃肠损伤,随喂养天数或喂养量增加,耐受性逐渐下降,在依据耐受性及时调整喂养量后,耐受性又逐渐上升,这一现象提示喂养量与耐受性相互影响。有研究[12-13]表明,早期小剂量喂养可保护胃肠道黏膜,稳定肠道微生态,改善胃肠耐受性,且与足量喂养比较,早期小剂量喂养可以减少或避免对胃肠道的强烈刺激, 更有利于肠道功能的恢复和营养吸收。

从营养指标来看,喂养第1、7天,两组ALB、PA、Hb水平比较,差异无统计学意义,这和董敬之等[14-15]研究结果一致。PA是监测患者营养状态的重要评价指标,危重患者出现营养不良或蛋白消耗后,其迅速降低,PA水平下降与不良预后密切相关,其半衰期比ALB短,是更为敏感的生物标记物[16]。第7天时,两组ALB、Hb水平均较前升高,尽管早期并未实现满意的目标量,但在耐受性保持相对稳定情况下的肠内喂养,仍可改善营养指标。

机械通气患者在肠内营养喂养过程中,最常见的并发症之一是反流误吸。除早期应激反应和胃肠功能障碍,喂养方式也可影响反流误吸发生,经鼻空肠营养可明显减少反流现象,对于经鼻胃管喂养,间断喂养可使胃肠得到更长时间休息,但喂养不耐受情况与传统持续喂养比较,差异无统计学意义[17]。在严格评估耐受性并及时调整喂养量的基础上,两种喂养方式在耐受性方面比较差异无统计学意义,尽管让胃肠道得到充分休息,但与胃肠功能改善关系不大。胃肠不耐受与各种原因导致的胃肠功能障碍有关,主要表现为胃排空延迟,所以改善胃肠动力可能是降低反流误吸的关键。因此,无论哪种喂养方式,喂养不耐受是妨碍肠内营养能否顺利进行的主要因素。Liu等[18]进一步表明,肠内喂养不耐受是危重患者的常见问题,其发生率高,严重影响肠内喂养的正常进行,且喂养不耐受与不良预后有关,包括多器官功能障碍率较高、ICU住院时间较长和病死率增加。目前,解决肠内喂养不耐受被认为是重症患者营养的研究重点之一。本研究结果提示,无论哪种喂养方式,早期及时评估,通过调整喂养量可提高胃肠耐受性,且耐受良好的非足量喂养较耐受差的足量喂养可能有更好的结局。

综上所述,本研究结果显示,对于行机械通气的危重患者,两组除第7 d喂养目标达标率、ALB及Hb水平较前增加外,其余指标差异均无统计学意义,所以尚不能说哪种方式更有优势。危重患者疾病早期,正常生理状态往往被打破,间断喂养更符合生理状态的观点也许并不符合临床实践。大多护士更愿意接受持续喂养方式,原因在于其操作便捷,且依从性更好。因此,在疾病早期,首选持续喂养更有利于临床治疗,待有效抗应激治疗或呼吸循环相对稳定,且胃肠功能改善后,选择符合生理状态的间断喂养或顿服可能更好。