从住院部医患对话中看医患关系的构建

夏 艳

(南京理工大学，江苏 南京 210094)

在医患对话中，病人主述病情后，医生通过提问了解病情和病史，以进行诊断和鉴别诊断，而且提问使得医生能够控制话轮、引入话题，改变话题，有选择性地总结或回述病人的话语。［1］因此，医生的提问在很大程度上决定了医患对话是否成功进行，并对诊断结果产生影响。

在以往以话语分析为手段分析医生提问的研究主要集中在以下几个方面:医生的提问如何体现医患间权利分配不均，［2］如何体现医生在整个就诊过程中设定目标，［3］如何体现医生的预设。［4］而对于医生的提问如何体现医患间社会关系的研究却寥寥无几，这不能不说是一种遗憾。笔者结合社会心理学有关社会关系的研究，分析医患间特定的社会关系，探究在住院部医患对话中医生如何使用一般疑问句的不同形式 (疑问型和陈述型)，并探讨这两种形式如何体现双方不同的社会关系。

一、医患间的社会关系及住院部医生的提问

社会关系分为静态的社会关系和动态的社会关系。静态的社会关系指社会关系的相对固定模式，亦称社会结构，在医患对话中即为医生和患者两种固定的身份定位;动态的社会关系则指社会关系的相互作用模式，亦称社会互动，在医患对话中即为医生和患者间相互合作、交互信息、确立治疗方案这一动态过程。从社会关系的主体来看，医患间的社会关系由医生和患者之间具体的交互行为构建而成。也就是说，患者及家属虽然面对的是某一特定医生，体现为患者和医生间个体与个体的社会关系，但事实上是在机构性话语中，专业人员一方代表的是某一特定机构，即对于患者而言，医生代表的是医院，因此，医生和患者的社会关系又体现为团体和个体间的社会关系。

住院部医患对话与门诊部医患对话的最大不同在于，住院部的同一医生和患者往往有更多的接触。医生在一段时间内负责某一特定患者病情的诊断，需要与患者及家属反复接触，跟踪了解病人每天的病情变化，进而不断调整用药，嘱咐家属注意事项。此外，住院部医生还要评价甚至是纠正患者及家属的做法。因此，住院部医患对话往往比门诊部医患对话所涉及的范围要广，双方间静态和动态的社会关系频繁交替出现。

医患对话主要是由医生控制话轮，所以，患者及家属面对医生的提问，往往开始并不能辨别哪些是医生出于病情诊断的需要而展开的机构性对话，而哪些又是医生希望建立医患间良好的人际关系而开始的日常对话。前者，医生的提问建立的是医院这一机构性团体和患者间的社会关系 (团体和个体)，而后者，建立的是医生个人和患者间的社会关系 (个体和个体)。因为说话人可以通过变换一般疑问句来进行不同的行为，试图建立不同的社会关系，［5］所以，笔者的研究限定为医患对话中医生所采用的一般疑问句。

二、医生的一般疑问句疑问型和陈述型

无论提问的具体目的，其不同的设计形式都反映了说话人和听话人之间的社会关系。医生的提问作为一种社会行为，体现了医患间的社会关系。医生通过一般疑问句的句法形式来获取信息，在句法层面体现了社会的规约性 (句法规约)。［6］

由于医生所利用的两种一般疑问句在话轮设计和序列组织上有所不同，使得二者在形式和功能上也不对等。在形式上，分为一般疑问句疑问型(operator/verb+subject)和一般疑问句陈述型(subject+operator/verb)［5］。在功能上，说话人采取的两种形式对于听话人而言，使用前者暗示说话人对所询问的内容并不知道，听话人能够知道或有义务知道答案，并且应该提供答案，而使用后者暗示说话人已经知道所询问的内容，或已经有了基本假设，希望听话人提供的往往只是一个确认。［7］

笔者通过在三家甲级医院录音采集的住院部医患对话为语料，自建语料库，发现医生的一般疑问句在形式上主要有以下几种:疑问型为 “(主语)+有没有+病情?”，陈述型为 “(主语)+没有/有+病情?”或 “(主语)+有+健康表现?”

一般疑问句疑问型，例1:

医生:今天有没有发烧啊?

病人:有点，但是好像不是很高。

医生:人的体温到晚上12点以后会自然降下去，但如果你白天的时候不用药，人会比较难受的。

例1中，医生采用一般疑问句疑问型提问病人是否发烧，表示医生没有在病人的主述或之前的回答中得到有效的信息，不足以调动其专业医学知识为病人诊断，需要病人提供答案，以供医生了解病情发展趋势。此时，其提问与日常对话中询问信息相同，医患间并没有出现机构性话语中专家和门外汉间因专业知识的差别而导致的话语权利不均，体现为个体与个体间的社会关系。病人回答表示确实有发烧，而且补充说明“但是好像不是很高”，言下之意患者本人并不想用药，而医生通过“白天的时候不用药，人会比较难受的”表示对患者的估计并不支持。由此可见，采用一般疑问句疑问型，医生表示自己并不知道病情，要求患者提供答案。在序列组织上，患者不仅给予回答，而且扩展自己的话轮，医生据此也会做出回应，进一步深入话题。因此，医生的一般疑问句疑问型可以成为医患对话中的前扩展。

一般疑问句陈述型，例2:

医生:感觉到恶心?

病人:嗯。

医生:不吐酸水?

病人:不吐。

医生:吃饭还正常啊?

病人:还算正常吧。

医生:那没什么问题。

例2中，医生对患者采用一般疑问句陈述型，表示医生通过之前病人的回答已经对病情有了了解或假设，需要的只是病人的确认。病人在给予确认后(从“嗯”到重复医生的话语)，没有任何扩展性回答。与疑问型不同的是医生没有在回答的基础上提出相关的问题，而是在一个问题后不断地提出新问题。医生分别采用一般疑问句陈述型的肯定或否定形式，已经给患者的回答设定了限制范围。其中前者暗示说话人期望得到的是听话人的肯定回答，而后者暗示说话人期望得到的是否定回答，间接表明说话人对听话人的言行做出评价。［3］采用此种提问形式暗示了医生已经掌握足够的信息来调动其专业知识，完成病情诊断，更多的是站在医院这一机构的立场上提问，体现为医患间团体与个体的社会关系。

三、医生提问中两种句式的修正和交叉使用

上述一般疑问句的两种形式虽然有助于建立不同的医患关系，但是不能绝对地说其间存在的对应关系不会发生任何变化。然而从下述语料中可以看到，医生特意修改了自己的提问方式，并交叉使用这两种形式，证明医生在使用时还是意识到了其中的差别，例3:

医生:你们今天喂她吃什么东西啦?

家属:吃的 (0.5s)叫 (0.5s)就是(1s)弄了点 (0.5s)蛋糕。

医生:我当时跟你们怎么讲的啊?蛋糕是什么啊?打成糊了没，有没有打成糊?

家属:打成糊了。

医生:嗯。

家属:吃的一点点 (1s)挖的好好地，就吃的 (0.5s)吃的 (0.5s)可能就吃的一半 (1s)可能就这么多 (手比划大小)打成糊后吃的一半，昨天晚上吃的嘛。

医生:我叫你们搞得稀一点，还记得吗?

家属:噢。

医生:有可能喂她的时候，老太太一挣扎，一下子吸到肺里面去，引起误吸，为什么当时跟你们讲插个胃管。当时我们就跟你们讲了有可能出现这种现象吧?

家属:嗯。

例3中，医生表示之前已经嘱咐过家属“我当时跟你们怎么讲的啊?蛋糕是什么啊”，然而患者仍然出现相应症状，所以医生开始用陈述型提问家属“打成糊了没”，表明医生已经预设家属没有按照医嘱将蛋糕打成糊，需要的是家属的确认。之后医生意识到这样的提问方式，是在间接地指责家属，体现的是医患间团体和个体的社会关系。因此，改用疑问型的“有没有打成糊?”表示对于具体情况并不了解，给了家属解释的机会，转而建立个体与个体间的社会关系。家属在重音强调自己“打成糊了”以后，却没有按照医生的预期给予扩展性回答，于是医生用“嗯”表示后，家属才开始描述自己如何喂患者进食，此时医生之前的“有没有打成糊?”成为前扩展。之后医生在家属的解释中没有听到他之前嘱咐过的关键“我叫你们搞得稀一点，还记得吗?”于是医生在家属扩展性回答的基础上，进一步深入话题，解释原因，如果不“搞得稀一点”，可能由于“老太太一挣扎”“引起误吸”，并补充提问“当时我们就跟你们讲了有可能出现这种现象吧”(陈述型)，从“我叫你们搞得稀一点”中的“我”转为“我们”，医生从个体角度转为代表院方的专业团体角度，与家属间建立的社会关系再次转为团体与个体。同时，家属对此陈述型提问只是给予确认，并没有像面对疑问型提问时进行扩展性话轮。

由此可以看出，在医患对话中，不同句式的使用在一定程度上体现了双方社会关系的不同，医生不断交叉使用这两种提问句式，体现了医患间社会关系的动态变化。因此，从话语分析角度入手，可以为研究医患社会关系提供新的视角。

［1］Boyd E，J Heritage.Taking the Patient's Medical History:Questioning during Comprehensive History Taking［A］.In:Heritage J，Maynard D(eds.)，Communication in Medical Care:Interactions between Primary Care Physicians and Patients［C］.Cambridge:Cambridge University Press，2006.

［2］王晋军.医生和病人会话中的问句与权势关系［J］.解放军外国语学院学报，2002，(5):10～14.

［3］Heritage J.Questioning in Medicine［A］.In Ehrlich and Freed(eds.)，“Why do You Ask”The Function of Questions in Institutional Discourse［C］.New York:Oxford University Press，2010.42 ～68.

［4］Stivers T.An Overview of the Question–Response System in American English Conversation［J］.Journal of Pragmatics，2010，(42):2772 ～2781.

［5］Quirk R.A Comprehensive Grammar of the English Language［M］.New York:Longman，1985.

［6］Heritage J.The Limits of Questioning:Negative Interrogatives and Hostile Question Content［J］.Journal of Pragmatics，2002，(34):1427 ～1446.

［7］Raymond G.Grammar and Social Relations:Alternative Forms of Yes/No-Type Initiating Actions in Health Visitor Interactions［A］.In Ehrlich and Freed(eds.)，“Why do You Ask”The Function of Questions in Institutional Discourse［C］.New York:Oxford University Press，2010.87 ～107.