心外膜脂肪组织体积与原发性高血压合并冠心病的相关性

王亚柱，郭云飞，司月乔，刘 超，张 英

(承德医学院附属医院 a.心内科；b.麻醉科，河北 承德 067000)

心外膜脂肪组织(epicardial adipose tissue, EAT)是位于心肌和心包之间的内脏棕色脂肪组织，覆盖心脏表面的四分之三以上，其可通过旁分泌传导炎症因子扩散到动脉壁层，在冠状动脉粥样硬化的发生发展中起着重要作用[1]。原发性高血压(essential hypertension, EH)是心脑血管疾病重要的可变危险因素，但其发病机制及病因目前尚未十分明确，近年来大量研究表明，高血压患者的EAT体积及厚度明显高于非高血压患者，且EAT体积及厚度与高血压患者的血压呈正相关趋势[2-4]。EAT体积作为冠心病(coronary heart disease, CHD)发生及预后相关的危险因素[5-6]，在EH患者中，高EAT体积可能与冠状动脉粥样硬化的发生发展相关。目前，EAT体积与EH合并CHD相关的证据很少，且EAT体积对EH合并CHD的致病风险及预测价值目前尚未确定，本研究通过探讨EAT体积与EH合并CHD的关系，并评价EAT体积对EH合并CHD的致病风险及预测价值。旨在为高血压患者心血管疾病的早期防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 连续入选2014年12月-2017年6月于承德医学院附属医院心内科住院疑诊为稳定性CHD，并行冠状动脉CT血管造影(coronary computed tomographic angiography, CCTA)检查的EH患者408例，全部患者均由我科2名介入经验丰富的医师根据目测法评估冠状动脉病变的部位及狭窄程度。根据CHD的诊断标准：冠状动脉主干和(或)主要分支血管狭窄≥50%。将诊断为CHD的EH患者设为研究组，非CHD的EH患者设为对照组。入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)存在胸痛等症状且疑诊为稳定性CHD；(3)完成CCTA检查；(4)相关临床资料完整。排除标准：(1)存在心包积液、瓣膜病、心肌炎、心肌病及严重心律失常者；(2)存在严重的肝、肾功能不全者；(3)存在自身免疫性疾病、结缔组织疾病、恶性肿瘤者；(4)存在甲状腺功能亢进或减退者；(5)冠状动脉旁路移植术后患者。本研究获得承德医学院伦理委员会批准(LL095)，受试者均知情同意并签署知情同意书。

1.2诊断标准及定义 (1)BMI=体重(kg)/身高(m)2。(2)EH[7]：入院前已确诊，或入院后测量3次非同日血压，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg，且除外继发性高血压。(3)糖尿病[8]：入院前已确诊，或入院后测空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)口服葡萄糖耐量试验2 h血糖或随机血糖≥11.1 mmol/L。(4)血脂异常[9]：低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)≥3.40 mmol/L和(或)甘油三脂(triglycerides, TG)≥1.70 mmol/L和(或)总胆固醇(total cholesterol, TC)≥5.20 mmol/L和(或)高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)≤1.0 mmol/L。(5)吸烟：吸烟≥1支/d，持续吸烟超过1年，纳入本研究时仍在吸烟或戒烟时间不超过半年。(6)饮酒：摄入酒精量≥40 g/d，并持续超过1年。

1.3研究方法 记录患者的一般资料：性别、年龄、身高、体重、糖尿病，高血压、饮酒史、吸烟史等。实验室指标的测定：所有患者均于晨起抽取空腹肘静脉血10 ml，采用全自动生化分析仪(贝克曼AU 5800)和血细胞分析仪(希森美康XE-2100)收集患者的部分检测指标：尿酸、肌酐、尿素氮、空腹血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、白细胞、血小板计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比。EAT体积的测量：使用西门子(Definition As+, Siemens Medical Solution, Germany)128排螺旋CT扫描系统行CCTA检查。将容积数据导入放射科半自动软件程序AW4.7(General Electric, Chicago, IL, USA)，将图像的衰减阈值范围设定为-30～-190 Hu，通过测量脏层心包的最低层面至肺动脉分叉的最低层面范围来获得EAT体积[10]。冠状动脉钙化积分(CACS)的计算：按照Agatston评分[11]进行量化，CACS=Σ(各支钙化密度系数×钙化面积)，钙化密度系数：130～199 Hu为1分；200～299 Hu为2分；300～399 Hu为3分；≥400 Hu为4分，左主干、左前降支、右冠状动脉和回旋支各分支钙化积分总和为CACS。Gensini评分系统[12]：Gensini评分=Σ(各支冠脉系数×狭窄程度得分)，各支冠脉系数：左主干为5分；前降支近段、中段、远段分别为2.5、1.5、1分；右冠近段、中段、远段、后降支、左室后降支各1分；回旋支近段、中段、远段分别为2.5、1.5、1分；第一、二对角支分别为1、0.5分；冠状动脉狭窄≤25%为1分；26%～50%为2分；51%～75%为4分；76%～90%为8分；91%～99%为16分；100%为32分。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，非正态分布计量资料以中位数(四分位数间距)[M(P25，P75)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用例(%)表示，组间比较采用χ2检验；通过绘制ROC曲线判断EAT体积对EH合并CHD的诊断价值；Logistic回归分析EH合并CHD的危险因素；Spearman相关性分析EAT体积与Gensini评分及CACS的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床基线资料比较 研究组男性、2型糖尿病、吸烟、BMI≥24 kg/m2、TC≥5.20 mmol/L、LDL-C≥3.40 mmol/L患者比例及EAT体积、CACS、肌酐、尿素氮、Gensini评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 临床基线资料

2.2利用ROC曲线评价EAT体积对EH合并CHD的诊断价值 EAT体积诊断EH合并CHD的ROC曲线下面积(AUC)为0.698(95%CI0.644～0.752，P<0.05)，当EAT体积最佳诊断界值为172.5 cm3时，敏感性和特异性分别为42.7%和94.3%。见图1。

图1 EAT体积对EH合并CHD诊断的ROC曲线

2.3Logistic回归分析EH合并CHD的危险因素 根据表1，将P<0.20的项目纳入二元Logistic回归模型中(其中EAT体积以≥172.5 cm3或<172.5 cm3进行分组)，EAT体积≥172.5 cm3、TC≥5.20 mmol/L、男性、吸烟及2型糖尿病为EH合并CHD的危险因素。见表2。

表2 采用Logistic回归分析EH合并CHD的影响因素

2.4EAT体积与其他指标的相关性分析 Spearman相关性分析显示，EAT体积与Gensini评分、CACS、BMI呈正相关(P<0.05)。EAT体积与HDL-C呈负相关(P<0.05)。见表3。

表3 EAT体积与其他指标的相关性分析

3 讨 论

EH是CHD、中风、充血性心力衰竭、终末期肾脏疾病及周围血管疾病重要的可变危险因素之一。未控制的高血压可能会导致心血管系统、大脑和肾脏的损害[3]。肥胖是高血压和CHD的重要危险因素[13]，其中，脂肪组织的数量及其分布不同对高血压及心血管疾病的发生发展具有不同的意义，EAT是内脏脂肪组织在心脏表面的堆积，其促炎分泌能力和高脂代谢活性超过了腹腔内脂肪及皮下脂肪组织[14]。有研究显示，高血压患者的EAT体积及厚度明显高于非高血压患者，且EAT体积及厚度与高血压患者的血压呈正相关趋势[2-4]。尽管大量研究证实EAT体积是CHD发生及预后的重要危险因素[5-6]，但EAT体积与EH合并CHD相关的证据仍然很少，且EAT体积对EH合并CHD的致病风险及预测价值目前尚未确定。本研究通过探讨EAT体积与EH合并CHD的关系，旨在为高血压患者心血管疾病的早期防治提供理论依据。

既往研究显示，高血压患者的EAT体积及厚度高于非高血压患者，且EAT体积及厚度与高血压患者的血压呈正相关趋势[2-4]。本研究中，研究组的EAT体积高于对照组，差异有统计学意义，表明EAT体积升高可能是EH合并CHD的重要特征之一，这种特征的出现可能与血压的升高相关，但两组收缩压和舒张压比较差异无统计学意义，EAT体积与收缩压及舒张压的相关性分析也显示，EAT体积与收缩压及舒张不存在相关性，这一结果的出现可能与患者正在接受降压药物治疗有关。韩超等[15]研究显示，EAT体积对CHD具有诊断价值。本研究通过ROC曲线分析显示，EAT体积诊断EH合并CHD的曲线下面积为0.698，当EAT体积取172.5 cm3时，其诊断EH合并CHD的效能最高，敏感性和特异性分别为42.7%和94.3%，提示EAT体积≥172.5 cm3对诊断EH是否合并CHD具有提示意义。多因素Logistic回归分析显示：EAT体积≥172.5 cm3为EH合并CHD的独立危险因素；Spearman相关性分析显示：EAT体积与Gensini评分及CACS呈正相关，表明EAT体积在EH患者冠状动脉粥样硬化的发生发展中可能发挥了重要的作用。这与既往关于EAT体积是CHD发生及预后的独立危险因素，与冠状动脉病变严重程度相关的结论具有一致性[5-6，16]。本研究通过Spearman相关性分析显示，在EH患者中，EAT体积与BMI呈正相关，与HDL-C呈负相关，提示EAT体积与心血管危险因素相关，这一研究结论与张晗晖等[17]研究结论具有一致性。

血脂异常是CHD的重要危险因素[18]，本研究中，研究组TC≥5.20 mmol/L、LDL-C≥3.40 mmol/L的患者比例均高于对照组，差异有统计学意义，而TG≥1.70 mmol/L、HDL-C≤1.00 mmol/L的患者比例两组差异无统计学意义。多因素Logistic回归分析显示：LDL-C≥3.40 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L及HDL-C≤1.00 mmol/L均不是EH合并CHD的危险因素，这与既往研究结论不一致，考虑与两方面有关：(1)本研究为单中心、观察性、病例对照研究，纳入样本量有限，同时在样本的选择和信息采集过程中可能存在一定的偏倚；(2)纳入研究的部分患者因CHD或脑梗死，正在服用他汀类调脂药物治疗，因而测得的血脂相关数据不能完全反映其真实水平。本研究发现，男性、吸烟、2型糖尿病、TC≥5.20 mmol/L是EH合并CHD的危险因素，因此，EH患者在评估CHD发生风险时需考虑这些危险因素。本研究未发现CHD家族史、BMI≥24 kg/m2与EH合并CHD发生的关系，可能与本研究样本量较少、对CHD家族史了解不足等原因有关。

本研究的意义在于，CCTA作为一种经济、可靠、准确、安全性及重复性较高的脂肪测量工具，使研究者得以探讨EAT体积与EH合并CHD的关系，并评价EAT体积对EH合并CHD的致病风险及预测价值。但本研究为单中心、观察性、病例对照研究，纳入样本量有限，同时在样本的选择和信息采集过程中可能存在一定的偏倚，结论需日后多中心、大规模的前瞻性研究加以论证，从而更加准确的将EAT体积用于EH的心血管危险分层及风险评估，更有效的识别、管理和治疗EH中CHD危险人群。