血流感染病原菌耐药性和血流感染预后分析

彭振丽，姜 尧，贾丽娟，王燕新，薛唯潇，史慧婷

(清华大学附属垂杨柳医院(北京市垂杨柳医院) 重症医学科，北京 100022)

血流感染是指细菌、真菌等病原微生物入侵血流而引起的一种全身感染性疾病，往往发生在危重症患者，严重者危及生命，预后差[1]。近年来，血流感染发生率及病死率居高不下，可导致住院时间和住重症医学科(ICU)时间延长，医疗花费增加，死亡风险高[2]，早期恰当的抗感染治疗可以改善患者预后[3]。因此，需要及时、准确评估血流感染患者病情，掌握血流感染患者病原菌特点和耐药性，为早期采取恰当抗感染治疗提供依据。但不同国家、地区及医院内血流感染病原菌的临床特征差异较大[3]，影响预后的危险因素判定和经验性抗感染方案的选择。

本文探讨ICU内血流感染病原菌构成和耐药性特点，分析影响血流感染患者预后的危险因素，为血流感染抗菌治疗和病情评估提供参考。

1 资料与方法

1.1病例选择 本研究是回顾性研究，选择2014年1月至2020年12月入住清华大学附属垂杨柳医院ICU的确诊血流感染的患者。

1.1.1纳入标准 ①年龄≥18 岁；②入住ICU时间≥48 h；③血流感染诊断标准参照2001年中华人民共和国卫生部《医院感染诊断标准》[4]；④血培养标本采集2套4瓶(需氧和厌氧各2瓶)。

1.1.2排除标准 ①病例资料不完整；②剔除污染菌株和同一患者连续检测出的重复菌株。

1.1.3研究指标 收集患者性别、年龄、基础疾病、血流感染是否医院获得性感染[4]、医院获得性感染发生时间、感染部位、有创机械通气治疗≥72 h、留置血管导管、血液净化治疗、手术、血流感染病原菌、病原菌耐药性、多重耐药菌[5]、血培养同时生长两种以上病原体、住院天数、住ICU总天数、血培养送检时间、血培养阳性报警时间、血培养报警瓶数等资料。

1.2研究方法

1.2.1菌株鉴定及药敏试验 按《全国临床检验操作规程》(第4版)[6]、相应仪器说明书等进行细菌分离、鉴定及药敏试验。血培养采用美国 BD BACTEC 9050全自动血培养仪，培养阳性菌株的鉴定和常规药物敏感性试验采用美国 BD Phoenix100全自动细菌鉴定仪。培养基为天津金章科技发展有限公司生产，折点按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)当年版指南进行判读。

1.2.2分组 采用回顾性研究的方法统计入选患者的临床资料，对血培养阳性病原菌构成特点及耐药情况进行分析。根据住院期间存活和死亡，分为存活组和非存活祖，将单变量分析中差异有统计学意义的因素纳入 Logistic 回归分析，进一步分析影响患者预后的因素。

2 结 果

2.1患者一般情况 本研究中共纳入80例患者，年龄30～94岁，平均(73.86±14.68)岁，住院期间死亡27例(33.75%)，女性47例(58.75%)。血流感染为医院获得性感染59例(73.75%)，其中，ICU获得性感染50例(84.75%)。

2.2病原菌检出情况

2.2.1病原菌构成 病例资料完整的血流感染80例，共分离出病原菌84株。革兰阳性菌54株(54/84，64.29%)，分别为：金黄色葡萄球菌10株，凝固酶阴性葡萄球菌40株, 肠球菌3株，缓症链球菌1株。革兰阴性菌株28株(28/84，33.33%)，分别为：大肠埃希菌9株，不动杆菌6株，肺炎克雷伯菌6株，铜绿假单胞菌3株，阴沟肠杆菌2株，洋葱伯克霍尔德氏菌1株，嗜麦芽寡养单胞菌1株。真菌2株(2/84，2.38%)，均为假丝酵母菌。多重耐药菌株57株(57/84, 67.86%)，其中，革兰阳性耐药菌株45株(45/54, 83.33%)，革兰阴性耐药菌株12株(12/28, 42.86%)。4例(4/84，5.00%)患者分离出2种病原菌。没有同时分离出3种及以上病原菌患者。

2.2.2葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)9株(9/10, 90.00%)。凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)36株(36/40, 90.00%), 未检测到对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药的葡萄球菌株。葡萄球菌对青霉素、苯唑西林高度耐药。葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率见表1。

表1 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

2.2.3主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株构成比分别是55.56%(5/9)和83.33%(5/6)，对头孢噻肟、头孢吡肟、氨曲南、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、四环素、氯霉素耐药率≥60%，对阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南和多黏菌素敏感率≥60%。产ESBLs的肺炎克雷伯菌对庆大霉素、阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、头孢他啶的耐药率高于产ESBLs的大肠埃希菌。不动杆菌对多黏菌素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑高度敏感，对其他测试药物耐药率低于50%。铜绿假单胞菌对阿米卡星、庆大霉素、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、多黏菌素高度敏感，对氨苄西林-舒巴坦、头孢噻肟、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑高度耐药。肺炎克雷伯菌中发现2株耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)，没有检出耐碳青霉烯类抗菌药物的大肠埃希菌。肠杆菌目细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率见表2。不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率见表3。

表2 肠杆菌目细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

表3 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

2.3血流感染患者预后危险因素分析 单因素分析显示血流感染预后危险因素仅为血培养同时生长2种致病菌(P=0.020)，见表4。对单因素分析中有统计学意义的变量以及血培养阳性报警时间[1, 7-9]纳入多因素Logistic回归模型中，结果显示未有指标对转归结局的影响有统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 血流感染预后单因素分析结果

表5 血流感染预后多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

血流感染是一种严重感染性疾病，如不及时控制多可进展为脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)。危重患者血流感染死亡风险高，住院时间长，医疗花费高。评估重症血流感染患者预后和致病菌，及早开始合理抗感染治疗，有助于改善患者预后，降低抗菌药物不合理使用。

血培养检出病原菌是血流感染诊断最直接的方法，不同地区和医院，血培养病原菌分布差异较大，耐药谱也各不相同[10]。金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、A组链球菌、肠杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、拟杆菌及假丝酵母菌属都是重要的临床病原体[11]。痤疮丙酸杆菌、凝固酶阴性葡萄糖球菌、棒状杆菌属、芽孢杆菌属、气球菌或微球菌，广泛存在于皮肤、空气、土壤、植物、医疗环境中，需结合临床分析，不能轻易判断为污染菌或定植菌[4]。如果在不同静脉穿刺部位采集的多份血标本培养中观察到，则属于致病菌的可能性较高。本研究显示，血流感染仍以革兰阳性菌为主，与其他研究有差异[12-13]，与吕媛、黄匀等[14-16]研究一致。血流感染占前五位的病原菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌。

凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤及黏膜组织的正常菌群，其导致相关感染性疾病的报道越来越多，尤其是导管相关性血流感染[17-19]。临床血液来源的凝固酶阴性葡萄球菌具有较高的生物被膜形成能力，绝大部分为MRCNS，且表现为多重耐药[20]，本研究与此一致。

有学者指出，万古霉素和达托霉素是治疗MRSA血流感染的一线抗生素，而利奈唑胺可作为万古霉素耐药或合并肾功能不全 MRSA血流感染患者补救性治疗[21]。本研究结果显示，革兰阳性菌株普遍耐药，葡萄球菌株主要为耐甲氧西林菌株，但是没有发现耐万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁菌株。

肠杆菌科细菌所致的血流感染是院内病死率升高的独立危险因素[22]，病死率较高[23]。本研究中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株构成比高，后者产ESBLs菌株更多。产ESBLs菌株对头孢噻肟、头孢吡肟、氨曲南、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、四环素、氯霉素耐药率高，对阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南和多黏菌素敏感率高。产ESBLs的肺炎克雷伯菌对庆大霉素、阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南的耐药率高于产ESBLs的大肠埃希菌。不动杆菌对多黏菌素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑高度敏感，对其他测试药物耐药率不高。铜绿假单胞菌对临床常用抗假单胞菌药物普遍敏感。本研究提示，导致血流感染的不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物敏感率高。

CRE主要见于呼吸系统感染性疾病标本中[24]，关于CRE导致的血流感染报道较少，本研究发现2株CRE，提示应重视CRE引起血流感染。

引起血流感染的因素复杂，关于预测血流感染预后的危险因素报道不一[15, 25-26]。本研究单因素分析结果显示血流感染预后危险因素仅为血培养同时生长两种致病菌，多因素Logistic回归分析结果显示未有指标对转归结局的影响有统计学意义。可能与本研究样本量少、研究指标少、单中心研究、未研究抗菌药物使用情况等有关。

综上所述，近几年本院ICU血流感染病原菌仍以革兰阳性菌为主，主要为耐甲氧西林葡萄球菌，对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁普遍敏感。革兰阴性菌株中，肠杆菌科细菌以产ESBLs菌株为主，不动杆菌、铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率低。未发现影响重症血流感染预后的独立危险因素。