肾动脉小慢波频谱联合超声心动图对成人型主动脉缩窄的临床价值

李志勇, 李 星, 何 真

(景德镇市第二人民医院 超声科，江西 景德镇 333000)

高血压是一种常见的疾病，现已成为全球重要的公共卫生问题之一。研究显示，我国高血压患病人数已达2.45亿[1]。高血压可分为原发性与继发性两大类。继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占高血压的5%～10%。由于继发性高血压的治疗方法与原发性高血压不尽相同，且部分病因可以根治。因此，临床上对两者的鉴别显得尤为重要。主动脉缩窄是继发性高血压少见的病因，指主动脉管腔局限性狭窄。根据狭窄的部位，主动脉缩窄可分为导管前型(婴儿型)、导管后型(成人型)，其中成人型约占90%，缩窄范围一般较局限，侧枝循环丰富，很少合并其他心血管畸形[2]。临床上，成人型主动脉缩窄常以高血压为首发症状就诊，临床为排除肾血管性高血压，常规行肾动脉超声检查。本研究回顾性分析景德镇市第二人民医院收治的因高血压行肾动脉超声检查呈小慢波频谱12例患者的临床资料，分析其原因，旨在探讨肾动脉小慢波频谱联合超声心动图对成人型主动脉缩窄的临床价值，以提高超声的检出率，避免漏诊及误诊。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取景德镇市第二人民医院2013年1月-2020年12月因高血压而行肾动脉超声检查，超声表现为小慢波频谱者12例作为试验组；另选取按年龄、性别匹配的原发性高血压患者，并经超声、血液生化检查肾脏形态、功能正常者12例作为对照组。试验组中男8例，女4例，年龄14～42岁，平均(30.7±8.3)岁；对照组中男7例，女5例，年龄15～43岁，平均(29.2±7.2)岁。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：(1)生命体征平稳者；(2)病历资料完整者；(3)依从性高，配合检查者。排除标准：(1)严重心、肝、肾等脏器障碍者；(2)病历资料不完整者；(3)失访者。

1.3仪器与方法 使用Siemens ACUSON SC2000、GE Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪。患者空腹检查，肾动脉检查取仰卧位，充分暴露腹部，双手上举置于枕后，屈膝放松腹肌。肾动脉超声检查采用凸阵探头，首先纵切显示腹主动脉长轴，在肠系膜上动脉起始部下方转为横切，以肾静脉和下腔静脉为参照显示肾动脉，将取样容积置于管腔中央，调整取到满意频谱后，测量收缩期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、加速时间(acceleration time, AT)及阻力指数(resistance index, RI)。如肾动脉呈小慢波频谱，逐步向近心段扫查，并行经胸超声心动图检查。经胸超声心动图按常规顺序进行检查，采用胸骨上窝主动脉弓长轴切面、非标准切面重点观察降主动脉，并注意观察是否合并其他心内畸形。

2 结 果

2.1肾动脉血流参数 对照组比较，试验组肾动脉PSV、AT以及RI差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组肾动脉血流参数比较

2.2主动脉缩窄 试验组中，超声诊断主动脉缩窄11例，漏诊1例，诊断符合率为91.66%。采用胸骨上窝主动脉弓长轴切面、非标准切面显示降主动脉，彩色多普勒超声显示缩窄处五彩镶嵌花色血流，脉冲多普勒超声显示缩窄处流速明显增快。经胸超声心动图发现合并主动脉瓣二瓣化畸形2例，超声表现为胸骨旁大动脉短轴切面主动脉瓣口收缩期呈“鱼口”状，舒张期呈“一”字形；动脉导管未闭1例，超声表现为胸骨旁肺动脉长轴切面见降主动脉向肺动脉连续性分流，呈红色血流信号，余为孤立性主动脉缩窄(图1～8)。

图1 肾动脉呈小慢波频谱(RRA: 右肾动脉; LRA: 左肾动脉)

图2 胸骨旁大动脉短轴切面示主动脉瓣二瓣化畸形(RV: 右心室; RA: 右心房; LA: 左心房; AO: 主动脉)

图3 胸骨上窝主动脉弓长轴切面示主动脉缩窄(DAO: 降主动脉)

图4 肾动脉呈小慢波频谱(RRA: 右肾动脉; LRA: 左肾动脉)

图5 胸骨旁肺动脉长轴切面示动脉导管未闭(PA: 肺动脉)

图6 胸骨上窝主动脉弓长轴切面示主动脉缩窄(DAO: 降主动脉)

图7 肾动脉呈小慢波频谱(RRA： 右肾动脉； LRA: 左肾动脉)

图8 非标准切面示主动脉缩窄(LV： 左心室； DAO ：降主动脉)

3 讨 论

主动脉缩窄是一种少见的先天性心脏病，发病率为0.3‰～0.4‰，占全部先天性心脏病的5%～8%[3-4]。主动脉缩窄的胚胎发育机制尚不十分清楚，研究表明与动脉导管组织、血流动力学、神经嵴发育异常、遗传因素、基因突变等多种因素有关[5-7]。多数患者于出生后3～6个月被诊断发现，少部分患者，尤其是成人型，因其较少合并心内畸形，早期临床症状不明显，长期被误诊、漏诊[8-11]。

主动脉缩窄自然预后不良，存在一系列潜在的并发症。有学者研究后认为，主动脉缩窄患者平均死亡年龄为34岁，43岁时病死率达75%，死亡原因主要与并发症有关，如充血性心力衰竭、主动脉瘤破裂、细菌性心内膜炎、颅内出血等[12-13]。因此，对于主动脉缩窄患者，应尽早明确诊断，尽早手术，以减少远期并发症，改善生活质量，提高生存率。心血管造影术曾是诊断主动脉缩窄的金标准，但因其属有创检查，存在一定的风险，且价格昂贵，现已逐渐被CTA、MRI、超声心动图代替[14-16]。然而，对于以高血压为首发症状的成人型主动脉缩窄而言，CT血管成像(CT angiography, CTA)、MRI通常并不是常规的影像学检查项目，而超声心动图检查则主要关注心脏大小功能、瓣膜情况，以及心内畸形等情况。因此，这类患者极易误诊为原发性高血压。本研究中，试验组患者均有不同程度的误诊，其中误诊时间最长者达16年。

主动脉缩窄将出现血液流动受阻，导致左心室后负荷增加，从而出现上肢血压升高，下肢血流灌注减少。同时，主动脉缩窄患者随着年龄的增长，长期的缩窄将会导致肾动脉灌注不足，引起肾脏血流量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血压升高，且多为顽固性高血压。因此，成人型主动脉缩窄患者的首诊原因常为顽固性高血压。多年来，肾动脉超声检查在诊断肾动脉狭窄中发挥着重要作用，广泛应用于高血压患者。同时，主动脉缩窄可引起远端血管血流动力学改变。这为通过肾动脉超声检查发现主动脉缩窄提供了可能。

正常肾动脉血流频谱呈低阻型，收缩早期频谱上升陡直，而后缓慢下降，一般认为收缩早期AT小于0.07 s[17]。目前认为，小慢波是由狭窄引起的远端灌注压下降，以及狭窄远端动脉的良好顺应性导致，超声表现为PSV降低，AT延长[18]。本研究中，试验组肾动脉PSV，AT以及RI符合小慢波频谱改变，且与对照组比较差异均有统计学意义。本研究中，试验组均因高血压而行肾动脉超声检查，肾动脉呈小慢波频谱改变。对于这样表现，考虑是近心段动脉存在狭窄，肾动脉呈现低灌注的表现，遂进一步向上扫查从而明确诊断。杨燕等[19]研究亦认为肾动脉频谱形态异常可为诊断主动脉缩窄提供新的线索和依据。本研究中，试验组患者在发现肾动脉小慢波频谱后，进一步行经胸超声心动图检查，采用主动脉弓长轴切面观察降主动脉起始段、非标准切面观察降主动脉中下段，结合彩色多普勒超声、频谱多普勒超声诊断主动脉缩窄10例，诊断符合率为91.66%。国内学者研究后表明，超声心动图对主动脉缩窄具有较高的诊断率，对评价狭窄程度及判断预后有重要的临床价值[20-23]。本研究中，试验组中漏诊1例，分析原因，认为主要是因为患者透声差，缺少足够的声窗显示降主动脉。但是，根据肾动脉小慢波频谱，仍高度怀疑近心段动脉存在狭窄，后经胸部CTA证实。由此可知，肾动脉小慢波频谱可以作为一种间接征象提示主动脉缩窄，应行经胸超声心动图检查明确诊断，与文献报道一致[24-26]。

主动脉缩窄可单独存在, 亦可合并其他心脏畸形, 如动脉导管未闭、主动脉瓣二瓣化畸形及室间隔缺损等[27]。本研究中，试验组采用经胸超声心动图检查发现主动脉瓣二瓣化畸形2例，表现为胸骨旁大动脉短轴切面主动脉瓣口收缩期呈“鱼口”状，舒张期呈“一”字形；动脉导管未闭2例，表现为胸骨旁肺动脉长轴切面见降主动脉向肺动脉连续性分流，呈红色血流信号。

综上所述，肾动脉小慢波可以作为一种间接征象，提示存在主动脉缩窄，联合经胸超声心动图可以明确狭窄部位，以及是否合并心内畸形，具有一定的临床价值。