瑜伽干预颈痛效果的Meta分析

张敬之，刘晓龙，许思毛

(广西师范大学 体育与健康学院，广西 桂林 541004)

颈痛泛指人体颈部区域的疼痛，作为五大慢性疼痛疾病之一，其发病率高达71%[1]。且随着社会节奏和生活压力的不断递增，颈痛的发生仍呈逐年上升的趋势。颈痛的病因多种多样，除了最常见的颈椎病以外，还有颈部肌肉劳损、颈部外伤、落枕等其他原因。而除了特异性颈痛以外，无明确病理学结构改变且客观检查无法确诊病因的非特异性颈痛则为最常见的颈痛类型[2]。颈痛不仅危害患者的身体健康，影响其日常生活质量，还会为社会经济带来严重的负担。

2016年由我国国务院颁布的“健康中国2030”规划纲要中明确提出要加强体医融合和非医疗健康干预。2018年美国物理治疗学会(APTA)制定的颈痛临床实践指南(2017版)指出推荐运动疗法为治疗颈痛的主要干预措施[3]；2016年加拿大制定的头颈痛非药物治疗的临床实践指南亦指出运动疗法为颈痛康复治疗的首选方法[4]。

瑜伽(Yoga)原为古印度哲学派系中的一条分支，发展到今日已然成为全球广为流行的运动锻炼方法。众多研究证实，瑜伽可以改善人体生理和心理健康水平，提高身体基本素质，增强肌肉功能和柔韧性[5-9]。近年来，采用瑜伽干预颈痛的研究逐渐增多，但方法学质量参差不齐，结局指标不尽一致，相关结论因研究设计、运动处方等多种因素不同而存在差异。本研究旨在对瑜伽干预颈痛的治疗效果进行系统评价和Meta分析，对纳入文献的异质性进行讨论，为瑜伽和颈痛的研究提供更有力的理论证据，进而为临床运动干预方案的选择与制定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型 随机对照试验(RCT)。

1.1.2研究对象 颈痛的成人患者，其国籍、民族、性别、病程不限。

1.1.3干预措施 试验组采用瑜伽运动干预，对照组采用常规治疗方法干预。

1.1.4结局指标 ①目测类比法(Visual analogue scale，VAS)：通过使用0～10刻度的直尺，让患者根据主观感受以在尺上划线的方式表示疼痛的程度，0分表示无任何痛感，10分代表想象得到的最为剧烈的疼痛[10]。②颈椎功能障碍指数(NDI)：量表由10道题构成，每题5分共计总分50分，10道题得分相加所占总分的百分比即为最终指数。指数与颈部功能障碍程度成正比，最低为0，最高为50%[11]。③颈椎关节活动度(CROM)：测量患者颈椎各方向主动运动所产生的最大角度，角度提升越大说明康复效果越好[12]。

1.1.5排除标准 ①试验对象不满足颈痛的诊断标准。②非中、英文文献。③无可计算的试验数据或试验数据存在缺陷。④试验组为合并干预研究。⑤重复发表的研究。

1.2检索策略 检索中国知网(CNKI)、万方(Wanfang Data)、维普(VIP)、PubMed、The Cochrane Library、Embase数据库，搜集国内外有关瑜伽治疗颈痛的随机对照试验，检索时限为近10年(2010-2020年)。检索词包括瑜伽(Yoga)、颈痛(Neck pain)等。具体检索策略以The Cochrane Library为例，如框1所示。

框1 检索策略

1.3文献筛选和资料提取 由两名研究人员以独立双盲的形式对文献进行筛选，若不符合纳入标准则予以排除。资料提取使用统一的特征表进行。主要资料包括：第一作者、发表时间、试验地区、纳入人数、平均年龄、主要干预措施、评定指标等。两名研究者再对对方的结果相互核查，若存在分歧，则由第三名研究者予以仲裁。

1.4文献偏倚风险评价 研究采用Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估工具对纳入文献进行偏倚风险评价。

1.5统计学方法 Meta分析采用RevMan5.3软件进行。因计量资料为连续型变量，故使用均数差为效应指标(可信区间为95%)，基线差异无统计学意义，采用干预后的终点值(M±SD)为主要效应参数。使用Q检验时，若P>0.10，显示无显著异质性；I2检验时，若I2<50%，显示无显著异质性。当各研究间不存在显著异质性时，其结果合并采用固定效应模型进行分析；对存在显著异质性的研究，其结果合并应采用随机效应模型进行分析。在不影响分析结果真实性的情况下，可探讨其异质性产生的来源，根据因素分类选择亚组分析。

2 结 果

2.1检索结果 初检出相关文献770篇。剔除重复发表的文献，阅读标题和摘要确定研究内容后，筛选出79篇。通过阅读全文，根据其试验设计、输出指标、质量评价等筛选出6篇文献纳入定性分析，最终确定6篇文献[13-18]共384例受试者进行Meta分析。筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2资料提取结果 6篇纳入研究的运动干预方案提供了具体的纳入人数、年龄、主要干预措施、评定指标。结局指标为终点值(M±SD)。纳入研究的基本特征如表1所示。

表1 纳入研究的基本特征

2.3偏倚风险评价结果 6项研究均明确提及使用了人员随机分配方案，3项研究详述了具体分配方案的隐藏方法。6项研究均具体说明了盲法的实施过程，3篇文献说明了结果评估盲法的实施。6项研究均确保了试验结果无遗漏且无选择性报告现象。见表2。

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.4Meta分析结果

2.4.1瑜伽对颈痛患者VAS的影响 最终纳入的6篇文献中，6项研究均报告了瑜伽干预颈痛患者对VAS评分的影响，共计384例患者。6项研究结果间具有低度异质性(I2=47%)，故选择随机效应模型合并。Meta分析结果显示，瑜伽在改善颈痛患者VAS评分上明显优于常规治疗组[MD(95%CI)=-1.20(-1.40，-1.00)，P<0.01]，见图2。

图2 瑜伽对颈痛患者VAS效应量的Meta分析森林图

2.4.2瑜伽对颈痛患者NDI的影响 最终纳入的6篇文献中，3项研究报告了瑜伽干预颈痛患者对NDI得分的影响，共计164例患者。3项研究结果间不具有异质性(I2=0%)，故选择固定效应模型合并。Meta分析结果显示，瑜伽在改善颈痛患者NDI得分上明显优于常规治疗组[MD(95%CI)=-5.33(-7.19，-3.47)，P<0.01]，见图3。

图3 瑜伽对颈痛患者NDI效应量的Meta分析森林图

2.4.3瑜伽对颈痛患者CROM的影响 最终纳入的6篇文献中，2项研究报告了瑜伽干预颈痛患者对CROM前屈、后伸大小的影响，共计111例患者。2项研究结果间不具有异质性(I2=0%)，故选择固定效应模型合并。Meta分析结果显示，瑜伽在改善颈痛患者前屈CROM大小上明显优于常规治疗组[MD(95%CI)=8.04(5.24，10.84)，P<0.01]；瑜伽在改善颈痛患者后伸CROM大小上明显优于常规治疗组[MD(95%CI)=8.57(5.41，11.74)，P<0.01]，见图4～5。

图4 瑜伽对颈痛患者CROM前屈效应量的Meta分析森林图

图5 瑜伽对颈痛患者CROM后伸效应量的Meta分析森林图

2.4.4亚组分析 最终纳入的瑜伽干预颈痛患者对VAS评分影响的6项研究中，各研究结果间具有低度异质性(I2=47%)，其可能与患者的颈痛病因分型有一定的关系，故将其分为颈椎病组和非特异性颈痛组进行亚组分析。

颈椎病组共计220例患者，3项研究结果间不具有异质性(I2=0%)，故选择固定效应模型合并。Meta分析结果显示，瑜伽在改善颈椎病患者VAS评分上明显优于常规治疗组[MD(95%CI)=-1.10(-1.15，-1.06)，P<0.01]，见图6。

图6 瑜伽对颈椎病患者VAS效应量的Meta分析森林图

非特异性颈痛组共计164例患者，3项研究结果间不具有异质性(I2=0%)，故选择固定效应模型合并。Meta分析结果显示，瑜伽在改善非特异性颈痛患者VAS评分上明显优于常规治疗组[MD(95%CI)=-1.84(-2.40，-1.27)，P<0.01]，见图7。

图7 瑜伽对非特异性颈痛患者VAS效应量的Meta分析森林图

2.5 发表偏倚结果针对瑜伽改善颈痛患者VAS和NDI结局指标绘制漏斗图检验发表偏倚。各研究点基本对称，说明该研究发表偏倚不明显。因瑜伽改善颈痛患者NDI的纳入研究量较少，存在发生较低偏倚的可能性，见图8～9。

图8 瑜伽对颈痛患者VAS效应量的Meta分析漏斗图

图9 瑜伽对颈痛患者NDI效应量的Meta分析漏斗图

3 讨 论

颈痛的症状与颈型颈椎病基本相似，以颈部的局部疼痛、不适感和活动受限等为主。造成颈痛的原因有很多，包括颈椎的退行性病变、发育性颈椎椎管狭窄等，其造成的颈部肌肉损伤、颈椎稳定性失调、神经根压迫、椎动脉受刺激等易导致颈椎病的发生[19]。除此以外还有因颈部损伤、姿势不正确等造成的慢性损伤，使颈部肌肉、韧带产生劳损和松弛，产生颈部慢性病理变化[20]。也早有观点提出慢性感染是颈椎病不可忽视的一大病因，主要由感染所引发的炎症、免疫反应造成内环境稳态失调，导致颈部肌肉、血管紧张痉挛，脊神经紊乱等[21]。而非特异性颈痛一般多为慢性，病程超过3个月，即超出了一般组织自我修复所需时间，排除了颈椎病变、外伤、感染、肿瘤等特异性因素[22-23]。

瑜伽本意为“融合”，是一种哲学思想。现在运动领域的瑜伽亦是通过体位法、呼吸和冥想的结合来使修炼者保持身心健康的一种锻炼方法[24]。瑜伽的每一式体位法都伴随着躯干的锻炼，在强化肌肉力量的同时，增强肌纤维能源物质的储存，促进血液循环，加速新陈代谢；通过增加脊柱周围软组织的强度，增强韧带的柔韧性，使颈椎关节活动性提高，减轻颈椎的组织结构病变，提升颈椎对退变、感染或外伤的抵抗能力[25-26]。随着颈痛患者的不断增多，医疗压力日渐上升，临床上多以针灸、推拿、悬吊等为主要治疗方法，具有一定的疗效，但对于慢性患者来说成本较大，无法自行完成。瑜伽作为一种渐进式的低强度有氧运动，操作便利，实施成本低且安全性高，患者在家自行完成也可取得显著的疗效。

本研究Meta分析结果显示，与理疗、拉伸等常规治疗相比，瑜伽在改善颈痛患者的疼痛程度、功能障碍和关节活动度方面均具有显著的效果。在疼痛程度评价方面，本研究选取了国内外最为常见的VAS作为评价指标，强调患者主观感觉的疼痛水平。在功能障碍评价方面，本研究只选取了较为常见的NDI作为评价指标，强调患者因颈痛带来的功能障碍状况，避免了不同量表之间测量的混杂因素。而CROM受颈部疼痛、肌肉痉挛、软组织粘连等因素影响，本研究选取其作为反映关节活动时肢体运动功能的指标[27-28]。瑜伽干预颈痛患者对VAS影响的结果合并存在低度的异质性，其来源可能与颈痛的病因分型有关。亚组分析结果显示，瑜伽干预国内外非特异性颈痛、颈椎病患者的疼痛程度均具有显著的改善效果。

本研究存在一定的局限性，其研究结果的真实性和可靠性可能受各类因素影响。①本研究所纳入的非特异性颈痛患者不一，性别、病程、病情等存在一定的临床异质性。②患者疼痛程度评定采用的VAS法受主观因素影响较大，可能会给结果带来一定的偏倚。③现存测量颈部功能障碍的量表不止一种，本研究只选取了应用最为广泛的NDI量表作为主要结局指标，虽然消除了不同量表之间的差异，但也缩小了选择范围。④瑜伽干预要素中，运动周期、时间和频率的差异会影响到干预效果。

4 结论

当前纳入研究证据表明，相对于理疗、拉伸等常规治疗，瑜伽在干预颈痛患者的疼痛程度、颈部功能障碍、关节活动度上疗效更为显著。瑜伽可以作为一种收益较高、风险较低且便于实施的运动干预措施应用于颈痛患者。尽管分析结果为将来进一步研究和应用提供了有价值的参考依据，但仍存在一定的局限性，缺少标准化的针对颈痛患者的瑜伽运动处方。运动疗法种类繁多，未来尚需开展更多高质量的随机对照试验，坚持标准化研究设计，并对方法学进行严格控制，细化更为具体的瑜伽运动方案，结合更多结局指标，对其治疗颈痛的内在机制进行深入探讨，为瑜伽的应用与推广提供更具可操作性的建议。