强直性脊柱炎合并髋关节受累的临床特点

李惠婷，孟景红，顾 光，陈海英， 王俊祥

(河北医科大学第三医院 风湿免疫科，河北 石家庄 050051)

强直性脊柱炎(AS)是一种主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节的慢性全身性炎症性疾病。在外周关节中，髋关节经常受累，是AS致残最为关键的病变部位[1]。髋关节病变是AS患者丧失工作、活动能力，以及生活质量下降的重要原因，严重者晚期需要行髋关节置换术[2]。本研究旨在通过探讨AS伴髋关节受累的临床特征，分析其危险因素，为AS伴髋关节受累的早期预防和诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1病例选择 2009-2015年在河北医科大学第三医院住院治疗，符合1984年修订的纽约标准确诊AS的患者331例。本研究采用回顾性分析，依据患者是否有过髋部活动的疼痛或受限等髋关节受累的临床症状[3]，并结合髋部X线、彩色超声及MRI等影像学检查，分为髋关节受累组和普通组。髋部受累X线影像表现是髋臼及股骨头囊变，关节间隙变窄，关节面硬化，髋关节骨性强直；超声表现为关节积液、滑膜增生；MRI则表现为关节积液和骨髓水肿[3]。

1.2临床指标 一般指标包括两组患者的性别、年龄、发病年龄、病程、家族史、眼炎以及过去使用药物情况。实验室指标包括人类白细胞分化抗原B27(HLA-B27)、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)和血小板(PLT)以及骨密度。

1.3骨质疏松的诊断标准[4]双能X线吸收检测法测量的骨密度是目前通用的骨质疏松诊断标准，对于绝经后的妇女和50岁以上的男性骨密度通常采用T值表示，T-值=(实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差，即T-值≥-1.0为正常，-2.5

2 结 果

2.1一般资料比较 依据影像学检查结果，331例AS患者中，244例(73.7%)合并有髋关节受累。AS伴有髋关节受累组年龄和发病年龄均显著低于普通AS组(P=0.000)；男性AS患者髋关节受累发病率(219/244，89.8%)显著高于女性(25/87, 28.7%)(P=0.000)；髋关节受累组患者既往激素使用率(37/243，15.2%)高于无髋关节受累者(6/87，6.9%)(P=0.048)；髋关节受累组的眼炎发生率(11/244, 4.5%)显著低于普通组(10/87，11.5%)(P=0.022)。两组在AS家族史和AS病程方面差异无统计学意义；331例AS患者中有222例进行了双能骨密度测定，结果显示髋关节受累组骨质疏松发生率(84/157, 53.5%)显著高于普通组(23/65，35.4%)(P=0.020)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2实验室参数比较 髋关节受累组CRP水平显著高于普通组(P=0.020)；髋关节受累组PLT水平显著高于普通组(P=0.034)；两组HLA-B27阳性率和ESR水平差异无统计学意义。见表2。

表2 两组生化指标比较

2.3髋关节受累的危险因素分析 二元Logistic回归分析，显示AS发病年龄(P=0.003)、性别(P=0.007)和发生骨质疏松(P=0.009)与髋关节受累显著正相关，眼炎与髋关节受累显著负相关(P=0.003)。见表3。

表3 髋关节受累相关因素

3 讨 论

AS是一组慢性、进展性、可累及全身的炎症性疾病，常累及骶髂关节和髋关节，伴髋关节受累的AS可导致髋关节骨质破坏及间隙缩窄，从而致残，严重影响患者生活质量，部分或完全丧失生活自理能力是AS患者预后不良的重要因素。Jeong等[5]研究门诊AS患者488例中有60例(12.3%)患有髋关节炎, 另一些报告显示AS患者发生髋关节损伤的概率为19%～36%。本研究结果显示，住院治疗AS患者髋关节受累的发生率高达73.7%(244/331)，考虑与住院患者的疾病严重程度普遍较高有关，Bert等[6]亦认为发病率范围可能与观察人群的定义和髋关节受累的定义有关。

本研究结果显示，男性更容易合并髋关节受累，也印证了女性AS患者病情较男性更轻的普遍规律，研究还发现合并髋关节受累的AS患者发病年龄显著早于普通患者，这与Zhao等[7]的报道相似。有研究表明[6]发病年龄小于16岁，是AS发生髋关节受累的最大危险因素，并且后续需要进行髋关节置换术。本研究以我国成年的年龄标准18岁为分界点，统计分析发现除男性性别外，幼年发病亦为AS髋关节受累的危险因素。而在家族史和HLA-B27基因表达方面差异无统计学意义，与Burki等[8]的研究结果一致，说明遗传因素在髋关节受累中未发挥主要作用。

我国的一项回顾性研究[9]显示，发病年龄、髋关节症状阳性、CRP和ESR均与髋关节受累显著相关。既往报道表明[10]，较强的炎症反应是髋关节病变的可能因素，本研究中髋关节受累组AS的CRP和PLT较无髋关节受累的高，与既往报道一致[11], 说明除了性别和发病年龄外，炎性指标对髋关节受累的影响至关重要。本研究发现病程对髋关节受累无明显影响，与国外的一项研究[5]相致，该研究显示髋关节受累与病程的持续时间无关，说明可能AS发病初期以炎症为主要病理变化，并可能累及髋关节，而中晚期以骨重构及硬化为主要病理变化，髋关节炎的发生率并不会明显增加。

骨质疏松是AS的一个常见并发症，甚至在疾病的早期即可能出现[12]，本研究发现，AS伴髋关节受累的骨质疏松或骨量减少发生率均高于无髋关节受累组。炎症在AS发病机制及进展中发挥着重要的作用，炎症可引起骨小梁丢失导致骨质疏松，Grazio 等[13]进行的一项队列研究结果显示 BMD 与炎症反应标志物呈负相关，即AS活动性越高，患者骨丢失越严重。我国的一项分析[14]提示炎症指标ESR及 CRP水平升高、高疾病活动度是AS患者骨丢失的危险因素。参与炎症反应的主要炎性介质，如肿瘤坏死因子(TNF) 、白细胞介素(IL)等也可能与 AS患者OP的形成有关[15]。髋关节受累的AS患者炎性反应更强烈，炎症介质水平更高，因此更易出现骨质疏松或骨量减少。同时机体骨量积累大约在20岁之前完成，而AS伴髋关节受累的发病年龄较早，骨量积累明显偏少，因此更容易出现骨质疏松。

由于髋关节受累被认为是一种常见的致残问题[1]，且年轻的AS患者有着更高的髋关节受累发生率和更多的全髋关节置换术需求[16]，因此对于髋关节受累AS患者，需积极治疗以控制病情，延缓进展，改善预后。Lian等[17]研究显示，依那西普联合甲氨蝶呤可显著改善髋关节受累AS患者的疾病活动度和功能评估。此外，由于减轻髋关节炎，TNFi可能减少髋关节置换术的需要并改变AS的预后[18]，Maatallah 等[19]报道了在接受TNFi长期治疗中，已出现髋关节受累的AS患者的髋关节间隙在随访期内未进一步变窄，甚至报道了4例已出现髋关节间隙狭窄的AS患者在TNF-α拮抗剂治疗后关节间隙变宽。近来一项研究[3]显示，益赛普剂量减疗法与常规剂量疗法对改善AS患者的疾病活动度和髋关节功能具有同等的临床疗效，说明在治疗过程中无需常规剂量维持，这在一定程度上减轻了患者的经济负担。

值得注意的是，在强直性脊柱炎关节外表现中，眼炎的发生率较高，但本研究显示AS伴眼炎患者髋关节受累的发生率更低，这可能与合并眼炎后其治疗的强度大有关。本研究发现AS伴髋关节受累的患者激素使用率较AS组高，因疾病严重程度高，患者更可能接受泼尼松治疗。

综上所述，AS合并髋关节受累较常见，且合并髋关节受累者相对病情更重，炎性指标更高，更多出现骨质疏松，男性及低龄发病为其危险因素。因此，发现此类AS患者需密切关注髋关节情况，定期复查超声或MRI，认真对其临床评估，及早发现髋关节病变，及时给予积极药物治疗和功能锻炼，延缓髋关节病变的进展，减少患者对髋关节置换术的需要，降低患者的残疾率，改善患者生活质量和预后。