RDW、NLR、D-二聚体联合检测对急性胰腺炎病情的预测价值

吴 昊，李 静

(1.锦州医科大学阜新市中心医院 研究生培养基地，辽宁 阜新 123000；2.锦州医科大学附属第一医院 消化内科二病区，辽宁 锦州 121000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)为常见急腹症，表现为急性腹痛和胰腺酶水平紊乱。疾病的严重程度可以从一个轻微的，自我限制的疾病，到严重的AP相关的多器官功能障碍[1]。AP患者的病死率在5%～10%，重症患者的病死率在15%～20%[2]。因此，诊断AP并预测其严重程度对早期治疗有重要意义。目前，提出并接受了一系列的评分系统来预测AP的严重程度。如AP床旁严重程度指数(BISAP)评分等[3]。遗憾的是，由于其参数多，灵敏度低，且快速评价复杂，目前还不存在普遍采用的标准。

近年来，随着研究的不断深入，发现一些实验室指标与判断AP的严重程度相关。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width, RDW)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophilic lymphocyte ratio, NLR)、D-二聚体在临床环境中得到广泛应用，可为早期判断病情严重程度提供重要参考依据，但关于RDW、NLR、D-二聚体联合检测尚无报道，因此，我们旨在研究RDW、NLR、D-二聚体联合检测对AP患者病情的预估价值。

1 资料与方法

1.1病例选择 2018年1月至 2020 年11月于阜新市中心医院消化内科住院的AP患者210例，男119例，女91例，平均年龄(53.06±17.87)岁。依据《中国急性胰腺炎诊治指南(2019，沈阳)》[4]，分组：轻症组(126例)、中度重症组(42例)、重症组(22例)、危重组(20例)。诊断标准：①急性、持续中上腹痛；②腹部成像的特征性改变；③血清淀粉酶和(或)血清脂肪酶水平至少比正常上限高出3倍。临床上符合上述3项标准中的2项，即可诊断为AP[4]。分组标准：①轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)：无器官衰竭和胰腺坏死；②中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)：瞬时性(<48 h)器官衰竭，和(或)无菌性胰腺坏死；③重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)：持续性(>48 h)器官衰竭，改良Marshall评分≥2分；④危重急性胰腺炎(critical acute pancreatitis, CAP)：持续的器官衰竭和胰腺或全身感染[4]。排除标准: ①既往有心力衰竭，血液疾病，恶性肿瘤，肝肾疾病，血管疾病；②无法获取档案信息以及可能影响血液学参数的用药史；③入院时伴有其他部位感染性疾病；④慢性胰腺炎反复发作。

1.2观察指标 收集患者姓名、性别、年龄、病因，抽取外周静脉血，使用自动血液分析仪(贝克曼库尔特公司，型号DxH800)检测中性粒细胞数(neutrophil, Neut)、淋巴细胞数 (lymphocyte, Lym)，前者与后者的比值即NLR，血小板平均体积(mean platelet volume, MPV)、红细胞分布宽度(red blood cell distribution width, RDW)、白细胞(white blood cells, WBC)，采用生化免疫流水线(美国雅培公司，型号a3600)检测丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、D-二聚体、血糖(glucuse, Glu)、血钙、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、血淀粉酶(amylase, AMS)、白蛋白(albumin, ALB)、尿素氮(urea nitrogen, BUN)、肌酐(creatinine，Cr)，记录各指标在入院24 h内的最高值。

2 结 果

2.1基本资料比较 4组AP患者性别、年龄、病因差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组基本资料比较

2.2各项指标比较 由MAP组至CAP组，RDW、NLR、D-二聚体、WBC水平逐步升高，血钙、ALB水平逐步降低(P<0.05)；MSAP组RDW、NLR、D-二聚体水平高于MAP组，SAP组 RDW、NLR、D-二聚体水平高于MSAP组(P<0.05)，但 CAP组RDW、NLR、D-二聚体水平与SAP组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 4组各项指标比较[M(P25，P75)]

组别例数NLRaMPV(fl)aALT(U/L)aAST(U/L)aD-D(mg/L)aMAP1266.43(3.53,11.07)9.90(8.88,10.60)23.00(15.00,57.00)20.50(16.00,57.00)0.46(0.34,0.77)MSAP428.82(5.93,20.46)∗10.01(9.10,11.00)∗26.00(16.00,119.00)∗30.00(20.00,70.00)∗0.64(0.42,1.29)∗SAP2215.18(6.30,25.33)9.50(8.40,10.60)16.00(13.00,47.50)22.00(17.00,51.50)0.75(0.58,1.95)CAP2016.97(8.92,26.17)10.25(9.23,11.53)20.00(12.75,41.00)37.50(18.25,51.00)0.81(0.63,2.73)H值22.8603.8444.7395.35014.065P值0.0000.2740.1920.1480.003组别例数RDW(fl)b血钙(mmol/L)bWBC(×109)bALB(g/L)bMAP12640.81±2.532.26±0.1711.10±3.6839.38±3.72MSAP4242.82±1.86∗2.23±0.20∗11.89±3.69∗37.81±5.14∗SAP2244.65±3.822.06±0.2513.61±4.4137.09±3.36CAP2046.43±4.301.82±0.6014.49±6.5633.92±8.20F值29.73218.1694.8528.058P值0.0000.0000.0030.000

2.3AP患者严重程度的独立危险因素 RDW、D-二聚体、血钙、WBC是AP严重程度的独立危险因素，见表3。

表3 多因素logistic回归分析

2.4RDW、NLR、D-二聚体及联合检测对AP严重程度的预测价值

2.4.1RDW、NLR、D-二聚体及三项指标联合检测的AUC比较 联合检测的AUC最高，为0.822，高于RDW、NLR、D-二聚体(P<0.05)。RDW的AUC最高，为0.782，高于NLR、D-二聚体(P<0.05)，见图1，表4。

表4 RDW、NLR、D-二聚体及三项指标联合检测的AUC

2.4.2实验指标的灵敏度和特异度分析 联合检测的灵敏度、特异度最高，为60.8%、87.5%。见表5。

图1 RDW、NLR、D-二聚体及三项指标联合检测对AP严重程度诊断价值的ROC曲线

3 讨 论

AP是消化系统疾病的最常见住院原因之一，每年的发病率约为13～45/100 000[5]。在某些情况下，临床情况可能从中等到严重甚至致命。对于病情严重的患者，要予以高度的关注，治疗时应该更积极。因此，采用便捷、有效、准确、经济的方法预测 AP 病情的严重程度至关重要。

RDW是评价红细胞大小变异性的一种方法，在贫血的鉴别诊断中有着广泛的应用[6]。有研究报道，在炎症反应中，促炎细胞因子、肿瘤坏死因子和氧化应激反应[7]与RDW相关。机制为红细胞半衰期改变，红细胞产生，铁代谢异常，溶血增多，因此损伤造血功能，增加红细胞大小不均一性[8]。Senol等[9]研究报道了入院时的RDW可以作为AP患者病死率的预测因子。但也有研究提示RDW与胰腺炎的严重程度无关，但可预测持续性器官衰竭(persistent organ failure, POF)的发生[10]。结合本研究结果，随着AP严重程度的加重，NLR也相应增高，这与Senol等[9]研究一致。且RDW为AP严重程度的独立危险因素，ROC曲线下面积为0.782，灵敏度为58.5%，特异度为85.0%，表明在评估AP病情严重程度方面RDW具有诊断价值。

研究表明NLR与多种自身免疫性疾病及全身炎症反应显著相关。且在预测AP的严重程度和预后方面优于其他血清标志物[11]。炎性标志物在包括癌症在内的许多疾病中均可用于预后目的[12-13]。Azab等[14]的一项研究报道NLR在预测重症监护室住院、延长住院时间等不良结局方面优于白细胞总数。Suppiah等[15]的一项研究发现，根据亚特兰大分级，重症胰腺炎组的NLR明显更高。结合本研究结果，随着AP严重程度的加重，RDW也相应增高。由ROC曲线特征可知，NLR的AUC为0.680，表明NLR在评估AP严重程度方面具有价值，这与上述学者的研究结果一致，NLR>5.67显示疾病的严重程度，此时灵敏度为46.2%，特异度为82.5%，虽然NLR不是AP严重程度的独立危险因素，但是其对预测AP的病情仍然有一定价值，需要临床医生关注。

D-二聚体为一种可溶性纤维蛋白降解产物，常作为血栓形成的指标[16]。AP发病时，胰腺酶异常激活，导致胰腺炎症和损伤，进而诱发血栓形成，使损伤进一步加重[17]。有报道在小样本患者中使用D-二聚体水平作为疾病严重程度的指标[18-19]，但证据的质量较低。因此，D-二聚体水平与AP严重程度之间的关系需要进一步研究。结合本研究结果，随着AP严重程度的加重，D-二聚体水平也相应增高。且D-二聚体为AP患者严重程度的独立危险因素。由ROC曲线特征可知，D-二聚体的AUC为0.650，表明D-二聚体在评估AP严重程度方面具有诊断价值，这与上述结果一致，进一步分析发现D-二聚体>0.52的临界值显示疾病严重程度，此时灵敏度为56.9%，特异度为65.0%。

综上所述，本研究得出，RDW、NLR、D-二聚体及三者联合检测在评估AP严重程度方面均具有价值，三者比较，其中RDW的预测价值更好，而且RDW、D-二聚体为AP严重程度的独立危险因素。目前无三者联合检测的报道，三者联合检测对AP严重程度预测的可靠性更高，这些指标均为常规检测指标，获取简单、廉价、方便、快速，对尽早判断病情严重程度具有重要意义，但本研究的样本量偏少，仍需进一步进行大样本研究予以证实，其次，动态分析RDW、NLR、D-二聚体及三者联合检测与 AP 的相关性，尽量减少数据偏差，这样监测可能会更有意义。