不同剂量硫酸氢氯吡格雷对脑梗死患者血流动力学指标及血清miR-191、miR-18a水平的影响

陈礼龙，刘务朝，司秋艳，张建平，程 荣，吴 权

(1.上海市金山区亭林医院 急诊科，上海 201508; 2.上海市同济医院 急诊科，上海 201508；3.上海市金山区山阳镇社区卫生服务中心，上海 201508)

脑梗死是因脑供血动脉闭塞或狭窄，导致脑组织供血不足而坏死的严重疾病，其致残率、病死率居高不下，严重威胁患者的健康和生命。主要采用抗血小板、扩张血管等药物保守治疗。硫酸氢氯吡格雷是应用较多的抗血小板药，能够特异性下调二磷酸腺苷(ADP)与受体的结合，从而抑制血小板聚集，改善脑组织血流灌注[1]。但目前临床对于硫酸氢氯吡格雷不同剂量的治疗效果尚存在争议。微RNAs(miRs)是机体组织与血液中的一类单链RNA，具有调控基因转录的重要功能，在多种疾病中表达异常[2-3]。Du等[4]研究报道，miR-191可影响神经组织细胞活力与凋亡。有研究报道，miR-18a可调节血管生成过程[5]。两者均可作为脑梗死的诊疗靶标[4-5]。为进一步明确硫酸氢氯吡格雷的临床疗效，本研究在观察常规血流动力学指标的同时，采用miR-191、miR-18a作为疗效评估指标，比较常规剂量和低剂量硫酸氢氯吡格雷的疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2018年1月-2020年1月收治的脑梗死患者60例，随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组男17例(56.7%)，女13例(43.3%)，年龄50～70岁，平均年龄(57.92±8.69)岁。对照组男18例(60.0%)，女12例(40.0%)，年龄55～75岁，平均年龄(58.26±8.47)岁。两组性别、年龄、吸烟史、合并症、血脂水平差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.1.1纳入标准 (1)均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]诊断标准，经影像学检查确诊；(2)均接受常规保守治疗；(3)均接受硫酸氢氯吡格雷基因学检测，不存在硫酸氢氯吡格雷抵抗问题。

1.1.2排除标准 (1)合并严重肝、肾功能不全；(2)合并恶性肿瘤；(3)合并血液疾病、自身免疫性疾病、帕金森病；(4)合并急慢性感染、创伤者；(5)蛛网膜下腔出血、脑出血者；(6)治疗期间转院或死亡者。

1.2方法 两组均给予常规治疗(控制血糖、血压，降低血脂，改善脑水肿，抗感染，维持电解质平衡，注意保护胃黏膜等)，同时密切监测生命体征。在此基础上，两组均服用硫酸氢氯吡格雷(深圳信立泰药业公司，国药准字：H20000542)，观察组给予常规剂量(75 mg/次，1次/d)；对照组给予低剂量(50 mg/次，1次/d)。两组均治疗28 d后评估疗效。

1.3观察指标

1.3.1血流动力学 采用德国DWL公司的经颅多普勒超声诊断仪经颞窗探查大脑中动脉血流，观察指标：收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、平均流速(Vm)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。

1.3.2miRs检测 采集空腹静脉血8 ml，静置28 min后4 200 r/min离心8 min，分离血清置于-20 ℃冰箱中冷冻，然后采用TRIzol试剂提取样本总RNA，进行纯度、浓度检测，确定样本合格后采用逆转录试剂盒将总RNA反转录为cDNA， 再按照实时荧光定量PCR法的检测程序进行PCR扩增与检测，确定miR-191、miR-18a水平。

1.3.3美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分 采用 NIHSS评分评估不同时点间的神经功能状况，评估项目包括视野、凝视、意识水平、感觉、运动等多个方面，总分0～42分，得分越高，表明患者恢复状况越差、神经功能缺损越严重。

2 结 果

2.1血流动力学指标 两组治疗前血流动力学指标差异无统计学意义(P>0.05)，治疗28 d两组PSV、EDV、Vm均明显升高，且观察组高于对照组，PI、RI均比治疗前降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组血流动力学指标比较

2.2血清miR-191、miR-18a水平 两组治疗前miR-191、miR-18a无明显差异(P>0.05)，治疗28 d两组miR-191比治疗前降低，且观察组低于对照组，两组miR-18a比治疗前升高，且观察组高于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组血清miR-191、miR-18a水平比较

2.3两组NIHSS评分比较 两组治疗前NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3 d、7 d、14 d、28 d两组NIHSS评分均低于治疗前(P<0.05)。两组NIHSS评分差异有统计学意义(F=5.424,P=0.009)，且在不同时点间差异有统计学意义(F=7.263,P=0.003)。剂量对NIHSS评分随时间变化的趋势有影响(F=4.963,P=0.011)，见表3。

表3 两组NIHSS评分比较分)

2.4不良反应 观察组肝功能异常与嗜酸性粒细胞增加各2例、胃肠道出血1例，对照组嗜酸性粒细胞增加2例，肝功能异常1例，两组不良反应发生率(16.7% vs 10.0%)差异无统计学意义(χ2=0.577，P=0.448)。

3 讨 论

脑血管狭窄与血栓形成是脑梗死发病的直接原因。脑血管发生粥样硬化后，受损的血管壁上黏附血小板，形成白色血栓，进一步诱发血小板聚集，启动凝血瀑布反应，纤维蛋白迅速与红细胞结合，形成红色血栓，导致血流减慢，凝血反应更加严重，最终导致管腔完全闭塞，出现梗死且病变部位逐渐扩大。因此，其治疗的关键是抑制血栓，改善血液黏滞状态，建立侧支循环，恢复血液供应。临床可通过血流动力学评估血小板聚集性与血流灌注情况，从而判断治疗效果。

本研究结果显示，治疗28 d后两组PSV、EDV、Vm均明显升高，PI、RI均比治疗前降低，这表明硫酸氢氯吡格雷具有良好的抗血小板聚集、活化作用，能够明显提高血流速度，恢复脑组织血流灌注。本研究中治疗28 d后观察组PSV、EDV、Vm以及PI、RI指标的改善程度均优于对照组，表明硫酸氢氯吡格雷的应用剂量对治疗效果具有明显作用，常规剂量用药有助于提升疗效，改善血流动力学指标。硫酸氢氯吡格雷作为噻吩砒啶类衍生物，属于典型的前体药物，其本身并无活性，进入人体后由小肠吸收，85%能够经水解后排出体外，仅15%左右被吸收后进入血液循环，在肝脏细胞色素的参与下形成2-氧基-氯吡格雷，进而继续发生氧化，成为具有生物活性的硫醇衍生物，与ADP竞争性结合血小板表面ADP受体，抑制血小板聚集[7-8]。由于该药进入人体后被有效吸收、转化的比例较低，其血药浓度必须保持一定水平才能有效竞争性结合ADP受体从而发挥治疗作用[9]，因此采用常规剂量治疗方案有助于提高治疗效果。

在脑梗死早期，严重局部缺血可对中心病变部位造成不可逆损害，但由于存在侧支循环，在缺血半暗带仍有大量神经元存活，挽救缺血半暗带是脑梗死临床治疗的关键，对于恢复神经功能、改善预后至关重要[10-11]。已有研究表明，高剂量硫酸氢氯吡格雷被人体吸收后，作用于缺血半暗带，可有效促进该部位新生血管形成，改善侧支循环，促进缺血脑组织血流供应，缩小梗死面积，减轻或逆转缺血损伤[12]。另有研究指出，高剂量硫酸氢氯吡格雷的应用，还有助于减轻炎症反应，刺激神经元活性，促进脑组织修复[13]。miRs是属于非编码单链RNA，在信号通路传导、组织分化、细胞分裂与增殖等一系列生物学过程中扮演重要角色。功能性miRs被认为在脑组织缺血期间保护神经细胞与突触可塑性中发挥重要作用，在创伤性脑损伤[14]、缺血-再灌注损伤[15]以及脑梗死[16]等中枢神经系统病变中表达失调，能准确反映上述疾病的病情变化与预后。Wu等[17]研究指出，miR-191 可与胱硫醚-β-合酶发生相互作用，加重组织再灌注损伤。miR-191在颅脑外伤患者中表达异常，可作为颅脑外伤诊治与预后指标[18]。动物实验发现，脑梗死大鼠接受电针治疗后，miR-191表达下调，可提高神经细胞活性，减少神经细胞凋亡，缩小梗死面积，提高神经学评分；而miR-191表达升高则可加重神经细胞损伤，并降低电针治疗的神经保护作用[19]。Yang 等[20]研究发现，三七总皂苷等药物可通过上调miR-18a 水平，促进血管生成，进而改善心肌缺血症状。上述研究均证实，miR-191、miR-18a可影响缺血性疾病的进展。本研究结果发现，治疗28 d两组miR-191比治疗前降低，且观察组低于对照组，两组miR-18a比治疗前升高，且观察组高于对照组，表明常规剂量硫酸氢氯吡格雷有助于调节miR-191、miR-18a水平，对预后产生良好作用。本研究对治疗过程中患者神经功能恢复情况进行动态监测，结果显示，治疗3 d、7 d、14 d、28 d两组NIHSS评分均低于治疗前，两组NIHSS评分差异有统计学意义，且在不同时点间差异有统计学意义，剂量对NIHSS评分随时间变化的趋势有影响，进一步证实常规剂量治疗方案有助于促进神经功能的恢复，改善患者预后。且两组不良反应发生率差异无统计学意义，表明常规剂量具有较好的安全性。

综上，常规剂量硫酸氢氯吡格雷有助于提高脑梗死患者脑血流量，影响功能性miRs的表达，改善神经功能，提高治疗效果，且不增加不良反应，值得临床推广。