老年肺炎住院患者流行病学特征、基础疾病与诊治情况

蔡木泾, 陈兢兢, 黄如坤, 蔡小妮, 郑若贤

(1.汕尾市人民医院 呼吸内科，广东 汕尾 516600；2.广东省人民医院 呼吸内科，广东 广州 510000)

社区获得性肺炎(CAP)是发生于医院外、因病原微生物感染引起的肺实质炎症，是严重威胁人类健康的呼吸系统疾病。临床数据显示，年龄是影响CAP发病率的重要因素，CAP在≤5岁及>65岁年龄段人群中的发病率(37.3%与28.7%)明显高于26～45岁年龄段人群[1]。随着当前人口老龄化的加剧，老年人群CAP发病率呈不断升高趋势。CAP的发病及预后影响因素相当复杂，病原体类型多样，包括细菌(例如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等)、非典型病原体(如肺炎支原体)以及病毒(如流感病毒)等[2-3]；患者年龄、吸烟、合并慢性心肺疾病、代谢性基础疾病、肝肾系统疾病等均是影响CAP的发病及转归的危险因素[4-5]。抗生素治疗是目前控制CAP的主要手段，而缩短患者住院时间、减轻治疗费用负担、提高生活质量成为新的关注点。本研究以我院400例CAP住院患者为研究对象，调查老年CAP的流行病学特征、合并基础疾病与诊治情况，分析影响住院治疗时间的主要因素，以期为CAP的临床治疗提供参考，现总结如下。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2017年7月～2019年7月在我院治疗的CAP患者400例，纳入标准：(1)符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》关于CAP诊断标准[6]；(2)年龄≥18岁；(3)均住院治疗；(4)均行病原学检查；(5)临床资料完整；排除标准：(1)合并免疫缺陷疾病者；(3)入院前3个月内经历化疗者；(3)长期服用免疫抑制剂者。其中年龄≥65岁的患者274例为老年组，年龄<65岁的患者126例为非老年组。

1.2方法

1.2.1采用自行设计的调查表调查患者人口学资料、吸烟及饮酒史、合并基础疾病、医疗付费情况等。基础疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾脏疾病等。有吸烟史定义为曾经或现在吸烟累计时间≥6个月，每天吸烟量≥5支；有饮酒史定义为曾经或现在饮酒累计时间≥6个月，每天饮酒量≥50 g。

1.2.2实验室检测 包括病原学检查、血常规、C反应蛋白(CRP)水平、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)等。

1.2.3观察指标 记录入院后采取的诊疗措施，包括抗生素使用情况、激素类药物使用情况、机械通气时间、入院ICU时间、住院时间。本研究以住院时间作为评估诊疗效果的结局指标。

1.3统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料组间比较采用t检验；采用Logistic回归分析老年CAP患者住院时间的影响因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料 本研究纳入成年CAP患者400例，其中老年CAP患者274例(68.5%)。老年组年龄高于非老年组(P<0.05)，两组其他一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2基础疾病 老年组基础疾病较多为高血压(35.04%)、糖尿病(20.44%)、恶性肿瘤(10.58%)、冠心病(12.04%)、慢性心力衰竭(9.85%)、COPD(15.69%)、慢性肾脏疾病(12.41%)，上述疾病除肿瘤外均高于非老年组(P<0.05)，见表2。

表2 两组基础疾病情况比较[例(%)]

2.3病原学分布 老年组病原体以细菌(28.83%)、真菌(18.98%)为主，发生率均高于非老年组，流感病毒感染发生率低于非老年组(P<0.05)。老年组72例(26.28%)检出1种病原体(细菌或真菌)，44例(16.06%)检出2种病原体(细菌合并真菌)；非老年组54例(42.86%)检出1种病原体，7例(5.56%)检出2种病原体，老年组检出2种病原体患者比例高于非老年组(χ2=8.550，P=0.003)，见表3。

表3 两组病原学分布比较[例(%)]

2.4治疗措施 老年组应用糖皮质激素的患者比例高于非老年组(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗措施比较[例(%)]

2.5病情与住院时间 老年组重症肺炎发生率高于非老年组，住院时间长于非老年组(P<0.05)，见表5。

表5 两组病情与住院时间比较

2.6老年CAP患者住院时间的单因素分析 单因素分析显示，高龄(≥80岁)、吸烟史、合并恶性肿瘤、合并慢性心力衰竭、重症肺炎、使用糖皮质激素、有创机械通气、入住ICU是老年CAP患者住院时间延长的影响因素(P<0.05)，见表6。

表6 老年CAP患者住院时间的单因素分析

2.7老年CAP患者住院时间的多因素分析 多因素Logistic分析显示，高龄(≥80岁)、合并恶性肿瘤、合并慢性心力衰竭、使用糖皮质激素是老年CAP患者住院时间的独立影响因素(P<0.05)，见表7。

表7 老年CAP患者住院时间的多因素Logistic分析

3 讨 论

目前普遍将老年CAP定义为年龄≥65岁人群发生的肺炎，其发病率一定程度上反映了地区医疗环境以及人口特征的差异[7]。由于衰老导致免疫功能低下、缺乏感染反应的典型特征，诊断难度大，再加上年龄因素对药物代谢的负性影响，导致老年CAP的诊疗成为临床医师的一项重大挑战[8]。

已有研究报道，老年CAP的发病与年龄增长以及合并症的存在有关[9]。本研究纳入成年CAP患者400例，其中老年CAP占68.5%，表明随着年龄增长发病率明显升高，其中老年组大部分患者合并基础疾病，与马江伟等[9]研究结论一致。Violi等[10]研究报道，COPD是CAP住院风险最高的基础疾病，本研究中合并高血压、糖尿病、COPD的患者最多，分别占35.04%，20.44%，15.69%，可能与我国高血压、糖尿病的患病率较高有关。另外，慢性肾脏疾病、冠心病、慢性心力衰竭等患病率均明显高于非老年组，进一步证实基础疾病对老年人群CAP发病的重要影响。

病原体检测显示，老年组病原体以细菌及真菌为主，发生率均高于非老年组，这可能与老年患者合并肺部疾病(COPD等)、活动减少、自身免疫功能低下等因素导致细菌、真菌定植增加有关[11]。目前研究认为，肺炎链球菌是伴COPD、糖尿病等基础疾病老年CAP患者最常见的病原体[12]，此外，肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等检出率也较高[13]，与本研究结论一致。另外，本研究中16.06%老年患者检出2种病原体，明显高于非老年组，提示老年人群混合感染情况不容忽视。病原学检测是准确诊断与科学选择CAP治疗方案的依据，但目前仍存在检出率较低的问题，本研究中大约50%患者未检出明确病原体，与已有研究结论一致[14]，这主要与目前病原学检测方法的限制有关。血培养、痰培养条件要求较高，所需时间长，而且敏感性较低；而血清学抗体检测在时间上也存在一定滞后，导致有些患者住院期间无法及时获得病原体检验结果[14]。相关治疗指南指出，应按照地点选择最有可能的病原体的有效覆盖，以提高病原体检验的效率与准确性[6]。

住院时间能够在一定程度上反映患者病情严重程度及治疗效果。本研究发现，与非老年组比较，老年组重症肺炎发生率更高，住院时间更长，这与以往研究结论一致[15]。国外研究表明，老年CAP不仅发生呼吸衰竭风险较高[16]，而且更容易发生多器官功能障碍等危重症，临床中可见部分患者出现意识障碍、心力衰竭、心律失常、上消化道应激性病变、肾功能损害、电解质及代谢指标紊乱等多种复杂并发症，加重肺炎病情[17]。本研究98.18%的老年CAP患者接受抗生素治疗，可能存在抗生素滥用情况。由于病情复杂，老年患者接受糖皮质激素治疗的患者也明显增多，这不可避免地增加不良反应风险[18]。已有研究报道，CAP可致心血管事件，与短期及中长期病死率均明显相关[19]。与中青年人群比较，老年CAP患者更需要关注基础疾病与肺炎的相互影响以及心血管事件风险[20]。肿瘤患者营养不良、免疫功能低下等发生率较高，明显影响CAP疾病的恢复[21]。本研究结果显示，高龄(≥80岁)、合并恶性肿瘤、合并慢性心力衰竭及使用糖皮质激素是患者住院时间的独立影响因素，与上述研究结论一致[19-21]。本研究老年CAP患者住院期间死亡率较低，低于黄嘉炜等[14]报道的4.2%，可能由于纳入的高龄患者较少有关。

综上所述，老年CAP患者大部分合并基础疾病，病原学复杂，病情转归影响因素较多，这提示诊治老年CAP应充分重视基础疾病的控制，准确评估病情，慎重使用激素类药物，针对多种影响因素采用集束化管理，缩短患者住院时间，提高治疗效果。