密集套扎对食管静脉曲张出血患者肝功能及血流动力学的影响

霍晓霞，牛巍巍，韩 旭，张晓岚

(河北医科大学第二医院 消化内科，河北 石家庄 050000)

门脉高压症是各种慢性肝病的常见并发症，主要是由于肝硬化所致的肝小叶的破坏及假小叶的形成压迫门静脉，而食管静脉曲张则是门静脉压力过高进而导致侧支循环开放的直接表现[1-2]。曲张静脉结构脆弱，又位于食管，一旦进食过硬食物，或在咳嗽、便秘等情况下腹压升高，极易发生破裂出血，是导致患者死亡的重要原因[3]。内镜下套扎曲张静脉使曲张静脉封闭，建立缺血性坏死组织、肉芽组织，从而实现止血，降低再出血风险，是食管静脉曲张破裂出血及一级预防与二级预防的一线治疗方法[4]。传统螺旋套扎法套扎圈之间距离远，套扎圈较少，术后再出血及静脉曲张复发率较高, 硬化剂注射治疗如果不能准确注射入曲张静脉内，术后胸痛、溃疡出血及食管狭窄等并发症发生率较高。为此，本研究中，我们采用直型法对角线叠加式密集套扎食管曲张静脉，对食管静脉曲张出血的临床疗效进行探讨，并从肝功能及血流动力学等方面进行评价，取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年6月至2019年4月我院就诊的肝硬化食管静脉曲张出血患者120例。纳入标准：(1)肝硬化失代偿期[5]；(2)经内镜检查确诊为食管静脉曲张；(3)有呕血或黑便等临床表现；(4)患者知情同意。排除标准：(1)合并胃底静脉曲张者；(2)合并其他消化道疾病者；(3)无法接受内镜治疗者；(4)重度贫血者。随机分为两组，观察组60例，男38例，女22例，年龄36～71岁，平均(52.46±7.33)岁；肝硬化病因：酒精性4例，病毒性55例，合并1例。对照组60例，男36例，女24例，年龄35～72岁，平均(52.51±7.64)岁；肝硬化病因：酒精性5例，病毒性54例，合并1例。两组一般资料无统计学意义(P>0.05)。本研究已经伦理委员会同意。

1.2方法

1.2.1观察组 采用内镜下密集套扎治疗。术前充分沟通，缓解患者精神压力，取得配合。禁食、补液，并予以一定的止血措施，在咽部局部麻醉下进行手术。自齿状线开始进行多点密集套扎治疗，然后直型法密集套扎食管曲张静脉，前壁和后壁相对者同一水平各套扎一环，左侧壁及右侧壁者同一水平再各套扎一环，依次成对向食管口侧套扎。每次套扎12个点左右。术后密切关注各项生命体征，并禁食24小时，2周后复查治疗情况，酌情予以再次套扎治疗，直至病变消失。

1.2.2对照组 予以内镜下硬化剂治疗。根据具体病变程度，采用聚桂醇(国药准字H20080445，陕西天宇制药有限公司)进行静脉内注射治疗，每支曲张静脉注射量约5～10 ml，总注射量控制在40 ml以内。1周后复查电子胃镜，评估治疗情况，酌情再次硬化剂注射治疗，直至病变消失。

1.3观察指标

1.3.1肝功能 采用全自动生化分析仪检测两组治疗前后丙氨酸转氨酶(ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)及碱性磷酸酶(ALP)水平。

1.3.2血流动力学 采用彩色多普勒超声诊断仪检测两组治疗前后的门静脉内径、血流速度及血流量变化。

1.3.3疗效及并发症 止血成功指胃镜下视野清晰，无活动性出血，观察24小时病情稳定。对比两组止血成功率及发热、胸痛、腹胀等并发症的发生率。

1.4统计学方法 利用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验或秩和检验，计量资料采用t检验、检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1肝功能变化 两组治疗前ALT、γ-GT、ALP水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后4周两组的ALT、γ-GT、ALP水平均有降低，观察组较对照组改善明显(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后肝功能比较

2.2血流动力学变化 两组治疗前的血流动力学水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后4周两组的血流速度及血流量均有升高，观察组较对照组升高明显(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后血流动力学比较

2.3疗效及并发症 观察组止血成功率高于对照组，两组术后发热、胸痛、腹胀并发症的发病率差异有统计学意义，观察组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组疗效及术后并发症发生率比较[例(%)]

3 讨 论

食管静脉曲张出血是肝硬化患者最为严重的并发症之一，出血量大，病情进展迅速，极大威胁患者的生命健康，因而临床在治疗方面的首要任务是控制出血，挽救患者生命，降低病死率[6]。内镜检查是诊断食管静脉曲张的金标准，而内镜下治疗则是本病的一线治疗手段，通过降低局部管壁张力、闭塞病变静脉等方法，在控制急性出血及预防再次出血方面具有重要意义[7-8]。肝门静脉系广泛沟通上、下腔静脉，两端相接的都是毛细血管且无瓣膜，由于这种独特的结构，一旦肝功能受损，发生门脉高压症时，门脉血流动力学受到影响，侧支循环开放，极易导致局部血流量变大，侧支血管被动扩张，发生静脉曲张，而与之相邻的食管静脉最易受累[9]。肝功能及血流动力学作为反映病情的重要指标，可以为判断预后提供佐证。

目前国内外对套扎或硬化治疗食管曲张静脉对内脏血流或门脉动力影响的研究结果不甚一致。Sato等[10]研究指出，初次曲张静脉套扎后门静脉血流显著增加，但反复曲张静脉套扎后门静脉血流水平恢复到基线值，套扎曲张静脉对内脏血流动力学影响是短暂的，对全身循环影响很小。Kondo等[11]研究指出，硬化疗法对门脉压力没有太大影响，门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉血流动力学在硬化治疗前后未发现显著差异。李超等[12]研究指出，套扎联合生长抑素治疗食管静脉曲张后，门静脉、脾静脉血流速度和流量升高，改善回肝血流。

本研究中，我们从血流动力学及肝功能等方面评价密集套扎治疗食管静脉曲张出血的临床效果。结果表明，两组血流速度及血流量均有升高，观察组较对照组升高明显(P<0.05)，与李超等[11]研究结果一致。肝硬化患者并发门脉高压症时，门静脉内径在压力下会逐渐增大，血流速度相应减慢，血流量也随之降低，因此，监测门静脉的血流动力学可在一定程度上反应病变进展[13]。密集套扎及硬化剂治疗均可改善患者门静脉的血流动力学，但密集套扎的疗效更为显著，虽然在短期内难以缩小门静脉内径，但在提高血流速度，增大血流量方面效果显著。血流动力学的改善有助于提高肝脏的血液灌注，对于肝功能的恢复有一定的促进作用，因此，两组治疗后ALT、γ-GT、ALP水平均有降低，观察组较对照组改善显著(P<0.05)。

硬化剂(临床常用聚桂醇)在血管内可引发无菌性炎症，破坏血管内膜，形成血栓达到止血目的。如不能精准将硬化剂注射入曲张静脉内或术中用量过大，术后发热、胸痛、食管狭窄、溃疡出血等并发症较多，对内镜操作者要求较高。密集套扎操作简单，对胃食管交界处进行重点套扎，套扎环脱落后在局部形成小溃疡，损伤较小，安全性高，并发症少，可有效阻断血流，促进曲张静脉消失，防止静脉曲张复发[14-15]。本研究结果也同样证实了观察组止血成功率高于对照组，术后发热、胸痛、腹胀等并发症的发病率低于对照组。

综上所述，密集套扎可有效改善食管静脉曲张出血患者的肝功能，促进局部血液循环，止血率高，并发症少，疗效可靠。