孕前甘油三酯葡萄糖指数及孕期增重对妊娠期糖尿病患者分娩巨大儿的预测价值

吴路路，王瑞亚，苏 林，冯 静

(1.河北北方学院 研究生院, 河北 张家口 075000; 2.河北医科大学 研究生院，河北 石家庄 050011；3.河北省人民医院 产科，河北 石家庄 050051)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指孕前未诊断为糖尿病的女性在妊娠期间首次发现糖代谢异常，是妊娠期最常见的代谢并发症[1]。GDM不仅可导致各种不良妊娠结局，甚至可增加孕妇发展为2型糖尿病与远期心血管疾病的风险。研究表明GDM合并巨大儿的发生率为25%～42%[2]，巨大儿可导致产道裂伤、难产、新生儿低血糖、膀胱子宫破裂等妊娠危险事件。胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)是导致糖脂代谢紊乱的重要病理机制，在GDM发展中起重要作用。研究表明甘油三酯葡萄糖(triglyceride gluscose, TyG)指数作为一种可以反映机体IR程度的指标，对于机体胰岛素敏感性具有一定的预测价值[3]。本研究采用回顾性研究，分析孕前TyG指数、孕期增重与对GDM患者分娩巨大儿的预测价值，以期为早期识别GDM高危患者、降低巨大儿发生率，改善妊娠不良结局提供临床依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2020年06月1日-2022年01月31日就诊于河北省人民医院产科住院分娩且确诊为GDM的孕产妇共476例为研究对象。将新生儿出生体重≥4 000 g定义为巨大儿[4]，根据新生儿体重，分为巨大儿组(124例)和非巨大儿组(352例)。纳入标准：①孕前及产检资料完整；②单胎妊娠且分娩者；③符合美国糖尿病学会2022年推荐的GDM相关诊断标准[5]。排除标准：①非单胎妊娠；②妊娠前已确诊1型或2型糖尿病者；③3个月内服用过影响血糖血脂代谢类药物；④甲状腺功能亢进患者、恶性肿瘤患者及严重肝肾功能不全者。

1.2相关临床资料收集 收集GDM患者入院相关临床资料，包括年龄、分娩孕周、孕前BMI、孕期增重、初孕、初产、舒张压、收缩压、静息心率、孕期空腹血糖(FPG)最高值、糖化血红蛋白、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，以妊娠前最近一次(3个月内)健康查体时所测定TG、FPG，并按照公式TyG index=LN[TG×FPG]/2[6]，计算孕前TyG指数。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 本研究共纳入GDM患者476例，其中124例GDM患者分娩巨大儿。根据GDM患者是否分娩巨大儿将其分为巨大儿组(124例，26.1%)和非巨大儿组(352例，73.9%)。巨大儿组患者年龄、孕期增重及孕前TyG指数均高于非巨大儿组(P<0.05)。巨大儿组初孕及初产比例均低于非巨大儿组(P<0.05)。两组在分娩孕周、孕前BMI、收缩压、舒张压、静息心率、孕期空腹血糖最高值、糖化血红蛋白、TC、TG、LDL-C、HDL-C差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2GDM患者分娩巨大儿的多因素Logistic回归分析 以GDM患者是否分娩巨大儿作为因变量，以年龄、孕期增重、初孕、初产及孕前TyG指数为自变量，纳入模型的因素均不存在多重共线性，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，孕期增重、孕前TyG指数是GDM患者分娩巨大儿的独立影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析结果

2.3孕前TyG指数、孕期增重对GDM患者分娩巨大儿的预测价值 ROC曲线对GDM患者分娩巨大儿的预测价值分析结果显示：孕前TyG指数(AUC：0.720，95%CI：0.672～0.768，P<0.01)，2.349作为孕前TyG指数最佳临界值，敏感性为75.8%，特异性为59.1%。孕期增重(AUC：0.613，95%CI：0.554～0.672，P<0.01)，15.90作为孕期增重最佳临界值，敏感性为33.1%，特异性为84.4%。两者联合预测因子(AUC：0.746，95%CI：0.699～0.794，P<0.01)更高，敏感性为91.9%，特异性为45.2%，对于GDM患者分娩巨大儿具有较好的预测价值。见图1，表3。

图1 孕期增重及孕前TyG指数预测GDM患者分娩巨大儿的ROC曲线

表3 孕前TyG指数、孕期增重及联合预测因子与GDM患者分娩巨大儿的ROC分析结果

3 讨 论

随着人们生活水平提高，由于生育年龄延迟和肥胖等因素，GDM患病率一直呈上升趋势。GDM患者同时合并先兆子痫、剖宫产和2型糖尿病的风险明显增加，分娩巨大儿及分娩时难产风险增加[7]。此外，巨大儿可导致产道裂伤、难产、新生儿低血糖、膀胱子宫破裂等妊娠危险事件，且可影响新生儿各系统，进而影响其生长发育，增加肥胖、2型糖尿病等相关系统疾病发病率[8]。目前研究表明IR是导致GDM的原因，妊娠中期晚期IR升高与早产等不良妊娠结局相关，孕前BMI和孕期体重增加是发生IR的独立危险因素[9]。研究显示，孕前肥胖与剖宫产及巨大儿相关[7]。Li等[10]研究发现，IR与巨大儿和大胎龄儿的发生显著相关，GDM引起的IR在胎儿过度生长中具有重要作用。GDM相关不良妊娠结局与母体高血糖和胎儿高胰岛素血症有关。IR可使胎儿的β细胞增生，加速β细胞刺激-分泌耦合机制的成熟，使胎儿胰腺产生高水平的胰岛素，以应对由葡萄糖过多流经胎盘引起的胎儿高血糖症，胎儿胰岛素作为一种生长激素，促进胎儿生长和肥胖，高胰岛素血症和高血糖这两种状态的结合，引起胎儿脂肪和蛋白质储存增加，从而导致巨大儿的形成[11]。随着妊娠前半期时妊娠反应消失，母体所需能量不断增加，饮食摄入量增多，若未注意饮食控制而使孕期体重增长过多，可导致胎儿骨质超速生长，肝脏体积增大，皮下脂肪显著增多，进一步导致巨大儿发生[12]。

正常血糖-高胰岛素钳夹试验被认为是评估胰岛素敏感性的金标准，但由于方法繁琐，且成本昂贵，无法应用于临床，TyG指数较胰岛素抵抗稳态模型(HOMA-IR)更有价值，可更准确的预测IR，可用于评估代谢综合征，研究表明孕前TyG指数升高与GDM患病风险相关，可以用于早期识别GDM患者[13]。伊朗一项前瞻性研究，通过对954名妊娠妇女进行前瞻性随访直至产后，发现TyG指数对于伊朗女性患GDM和巨大儿发生具有良好的预测价值。一项荟萃分析显示，TyG指数可独立预测亚洲女性患GDM风险[14]。据笔者所知，这是第一次有关妊娠前TyG与GDM患者分娩巨大儿相关性的报道，这为预防GDM患者分娩巨大儿进行早期干预提供了依据。本研究通过分析476例GDM患者孕前TyG指数及相关住院临床资料，发现孕期增重、孕前TyG指数是GDM患者分娩巨大儿的独立危险因素，根据ROC分析结果，孕前TyG指数联合孕期增重具有更大的曲线下面积，表明其对于GDM患者分娩巨大儿具有较好的预测能力。亢云等[15]研究显示我国西北地区孕前低体重、正常体重、超重及肥胖孕妇的平均孕期体重增长均较高，建议孕期体重增长范围分别控制在13～18 kg、13～18 kg及9～14 kg，与本研究结果相似。

综上所述，孕前TyG指数联合孕期增重对于GDM患者分娩巨大儿具有较好的预测价值，可用于早期筛选GDM患者，以减少巨大儿发生率，改善妊娠不良结局。TyG指数易得且计算简便，具有较高的临床实用性，二者联合对于GDM患者分娩巨大儿早期快速评估提供了新方法。由于本研究存在样本量有限、仅为单中心回顾性研究等局限性，还需前瞻性多中心临床研究进一步研究。