便血的诊断与初步处理

韩 菲，张晓岚

(河北医科大学第二医院 消化内科，河北 石家庄 050035)

·乡村医师专栏·

便血的诊断与初步处理

韩 菲，张晓岚

(河北医科大学第二医院 消化内科，河北 石家庄 050035)

胃肠出血；诊断；初步处理

便血是指血液从肛门排出，粪便颜色呈鲜红、暗红或柏油样(黑便)，或便后滴鲜血。便血的原因较多，首先应排除因食用过多肉类、动物肝脏、动物血或药物(铋剂、碳粉或中药液)所致黑便。通常，中、下消化道损伤可出现鲜红、暗红色血便，是导致便血的最常见原因；而上消化道损伤多表现为黑便或柏油便，只有当出血量较大时才出现鲜红、暗红色血便。因此，为进一步明确诊断必须充分结合病史、体格检查及辅助检查等综合考虑。

1 便血的常见病因

1.1中、下消化道疾病

1.1.1结直肠癌 好发于40～59岁患者，多以血便为突出表现，或有脓血便伴里急后重。同时可伴有腹痛、腹部肿块以及贫血、低热、消瘦等表现，有恶性肿瘤家族史者更应警惕。

1.1.2缺血性肠病 患者可有不同程度的腹痛、腹泻及血便表现，其中，急性肠系膜缺血患者常伴腹泻，慢性肠系膜缺血患者腹痛时多伴有便意，而缺血性结肠炎患者则以餐后腹痛、畏食和体重减轻为主要表现。如患者存在动脉粥样硬化、心力衰竭、休克、结缔组织病等基础疾病或近期应用血管收缩药等最终导致肠道血流减少的危险因素，应考虑本病[1]。

1.1.3痔疮 无痛性、间歇性及便后有鲜红色血是痔疮的特点。此外，患者也可表现为肛门灼痛、肛门内肿物脱出等症状。

1.1.4非甾体类消炎药(NSAIDs)相关性肠病 该病可累及小肠及结肠的任何部位。患者有明确的非甾体类抗炎药服用史，除血便外，也可表现为水样泻、腹部绞痛、缺铁性贫血及蛋白丢失等。

1.1.5溃疡性结肠炎 本病好发于中青年，可表现为大便混有血液及脓性黏液，多伴有腹痛、腹泻，常反复发作或迁延不愈。

1.1.6其他 包括感染性肠炎(以细菌及病毒引起者常见)、克罗恩病、放射性肠炎、毛细血管扩张症、血管畸形、憩室炎、结直肠息肉和肠套叠等[2]。

1.2上消化道疾病

1.2.1食管疾病 包括反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌以及门脉高压所致的食管静脉曲张破裂等。

1.2.2胃及十二指肠疾病 消化性溃疡是老年患者便血的最常见病因，可达41%[3]。其次为急性胃黏膜病变、胃癌、胃泌素瘤、Dieulafoy病。少见病因有平滑肌瘤、淋巴瘤、急性胃扩张、胃扭转、结核、克罗恩病等[2]。

1.2.3上消化道临近器官或组织的疾病 如胆道结石、胆囊癌、胆管癌及壶腹周围癌累及血管引起便血。

1.3全身性疾病

1.3.1过敏性紫癜 常见于儿童及青少年，表现为皮肤瘀点或紫癜，伴有腹痛、便血、关节痛等。感染、对动物性食物中的异性蛋白质过敏以及药物(如抗生素、异烟肼及解热镇痛药)是其常见诱因。

1.3.2遗传性出血性毛细血管扩张症 好发于青中年，属常染色体显性遗传。患者口唇、手指、鼻黏膜及胃肠道可出现多发毛细血管扩张。此外，消化道出血较为常见，部分患者可出现腹痛症状。

1.3.3其他 包括血友病、维生素C及维生素K缺乏症、尿毒症、严重的肝脏疾病、白血病和败血症等[2]。

2 便血的诊断思路

2.1依据排便性质判断消化道出血部位 临床上可通过观察粪便的性状来判定出血部位。上消化道出血可表现为黑便、柏油便，出血量多时则为暗红色血便。对于中消化道出血，如出血量少血液在肠道时间停留长，则以黑便或柏油样便最为多见；出血量多时亦可表现为暗红色血便。对于下消化道出血，由于血液在肠腔内停留时间较短，排出血液往往较新鲜。便后滴血则常见于肛周病变，如痔疮、肛裂等。

2.2伴随症状与体格检查 便血患者由于病因不同，伴随的症状和体征也不尽相同。应详细询问病史，完善体格检查以指导下一步诊疗计划。

2.2.1腹痛 临床上可依据腹痛性质对疾病进行初步判断。上腹绞痛伴黄疸多提示胆道出血；如慢性腹痛呈明显的周期性、季节性和节律性应考虑消化性溃疡可能；腹痛时排血便或脓血，有腹痛-排便-腹痛缓解规律者可见于细菌性痢疾、阿米巴肠炎以及溃疡性结肠炎等；此外，急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成、缺血性肠病等亦可出现腹痛。

2.2.2里急后重 即排便时窘迫、肛门重坠，便出不爽，多提示直肠、肛周病变，如直肠炎、直肠癌如痔疮、肛裂及等。

2.2.3全身出血倾向 便血伴皮肤黏膜出血者，见于急性感染性疾病及血液疾病，如流行性出血热、过敏性紫癜及血友病等。

2.2.4皮肤改变 蜘蛛痣、肝掌患者需警惕肝硬化门脉高压可能；如皮肤黏膜有毛细血管扩张表现，应除外遗传性毛细血管扩张症。

2.2.5腹部肿块 便血伴腹部肿块者，应考虑克罗恩病、肠套叠、肠结核及腹腔恶性肿瘤等。

3 便血的初步处理

对于便血患者的治疗，首先应评估出血的严重程度、及早恢复血流动力学、纠正休克，尽快探明出血部位及原因，并评估是否应转诊。目前，国内外指南均推荐内镜检查作为急性消化道出血患者的首要检查手段。对于可疑中消化道出血的患者，有条件的科室可先行上消化道内镜检查和大肠镜检查除外上、下消化道病变后，可考虑转入上级医院行小肠相关检查[4]；对于下消化道出血者，2016年美国《急性下消化道出血患者的管理》指南推荐行结肠镜检查并进镜至末端回肠以除外小肠远端病变，必要时可行内镜下止血治疗[5]。

3.1补液、纠正循环血量的不足 对于消化道出血患者的治疗，尤其对失血性休克患者，应及早进行液体复苏。注意在输血过程中及时补充一定量的晶体液和胶体液，以维持生命体征平稳并创造条件进行病因诊断。在输血方面应遵循限制性的输血原则，即血红蛋白<70 g/L时输血，使患者血红蛋白水平达到70～90 g/L。对有严重伴随疾病患者(如缺血性心血管疾病)可考虑提高目标血红蛋白值[6]。此外，应对多数慢性或间歇性失血患者辅助补铁治疗以纠正缺铁性贫血。

3.2药物治疗 尽管内镜下治疗是干预消化道出血的有效措施。然而，在临床实践过程中，可首先考虑内科药物治疗，以便为内镜、介入或手术治疗创造条件。主要包括：①抑酸药：主要适用于上消化道出血患者。推荐静脉应用大剂量埃索美拉唑(80 mg 静推+8 mg/h持续输注72 小时；对于低危患者，可采用常规剂量质子泵抑制剂(PPI)，如埃索美拉唑 40 mg静脉输注，每天2次。②血管收缩剂：包括血管加压素和生长抑素，可抑制血管生成，减少内脏血流。③止血药物：主要包括凝血酶和巴曲酶，可作为凝血功能障碍患者的首选药物。其中，巴曲酶为蝮蛇毒液中提取物，有较好的止血效果。此外，云南白药因含白芨、三七止血成份亦可局部应用以达到止血效果。但不推荐止血药物作为消化道出血的常规治疗药物。④血管活性药物：对于急性消化道出血且血流动力学不稳定的患者，在积极补充血容量的前提下可适当选用多巴胺或去甲肾上腺素，以维持重要脏器的血液灌注；⑤抗生素：国内外指南推荐对肝硬化消化道出血患者，在给予PPI及生长抑素的基础上可预防性应用氟喹诺酮类、头孢菌素和甲硝唑类抗生素，疗程1～2周，有助于降低再出血率，增加止血率，改善预后[7]。

3.3转诊 对于活动性出血内科治疗效果欠佳或出血病因不明的患者，建议紧急转诊至上级综合性医院进行内镜下治疗、血管介入治疗及外科手术治疗等。

[1] 中华医学会老年医学分会.老年人缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)[J].中华老年医学杂志，2011，30 (1)：1-6.

[2] 万学红，卢雪峰.诊断学 [M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：29-31.

[3] 王灵娜，黄鹏.老年人便血的病因分析[J].中外医学研究，2015，13(30)：108-109.

[4] Gerson LB， Fidler JL， Cave DR， et al. ACG clinical guideline: diagnosis and management of small bowel bleeding[J]. Am J Gastroenterol， 2015， 110(9): 1265-1287.

[5] Strate LL， Gralnek IM. ACG clinical guideline: management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding[J]. Am J Gastroenterol， 2016， 111(4):459-474.

[6] 中华医学会内镜学分会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南[J].中华消化杂志，2015，35(12)：793-798.

[7] Feinman M， Haut ER. Upper gastrointestinal bleeding[J]. Surg Clin North Am， 2014， 94(1):43-53.

张晓岚，Email: xiaolanzh@126.com

R573.2

B

1004-583X(2017)11-0998-02

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.021

2017-08-29 编辑:张卫国