公立医院绩效考核背景下广东省病案管理现状及其对首页质量的影响

辛子艺 卢建军 熊 莺

中山大学附属第一医院 广东广州 510000

2021年，国家卫生健康委办公厅印发《关于启动2021年度二级和三级公立医院绩效考核有关工作的通知》正式启动2021年度二级和三级公立医院绩效考核工作。通知明确要求，所有二级公立医院均须纳入绩效考核范围，这意味着公立医院绩效考核覆盖了全国所有的二级和三级医院，逐步推动公立医院走上现代化管理和高质量发展之路[1]。广东省卫生健康委高度重视绩效考核工作，将绩效考核结果纳入到全省深化医药卫生体制改革考核指标体系中，以绩效考核为抓手，促进医院高质量发展[2-3]。为进一步了解各地市医疗机构绩效考核工作开展情况，提高医院病案管理质量。在省卫健委领导下，广东省病历质控中心组织开展了全省公立医院绩效考核病案质控调研，调查在公立医院绩效考核背景下，医院病案管理、首页质量现状及绩效考核政策熟悉情况，为完善病案管理体系持续改进首页数据质量，落实绩效考核政策提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究面向广东省20个地市，每个地市由当地卫健委指定参加国家公立医院绩效考核的三级医院1家、二级医院2家，共60家医疗机构。每家机构抽取出院日期为2021年9月1日—30日，手术费用超过1 000元的非产科病人。为增加病种及科室覆盖的多样性，对上述抽查病历按病案号升序排序后，相同主要诊断的选择第1份，同一出院科别选择前3份，按此原则抽取前30份病历，检查专家从中随机抽取20份病历完成现场检查。

1.2 研究方法和内容

检查专家从广东省病历质控中心专家库及各地市病历质控中心主任中抽取，共抽取编码、质控、信息等相关领域专家37名。检查专家共分为10个检查组，每组由4～5个专家组成分别负责2个地市现场检查。检查采用问卷调查与现场考察访谈相结合的方法，采用广东省病历质控中心统一制定的调查问卷，包括《病案管理与绩效考核相关调查》及《首页质量调查》，《病案管理与绩效考核相关调查》问卷每家机构一份，内容包括医院基本信息、病案部门设置与首页质控管理现状及公立医院绩效考核病案相关指标知晓率及培训情况等。《首页质量调查》问卷每家医疗机构20份，每份对应抽检病历一份，内容包括影响绩效考核结果的核心字段诊断、手术编码、入院病情、手术切口愈合、离院方式等的字段调查，检查标准参照2016版《住院病案首页数据填写质量规范》及病案首页填写规范。为保证评审标准的一致性，检查专家均参与调查问卷问题设计、讨论及检查前工作培训。

1.3 统计学处理

检查数据采用Excel 2010、SPSS 25.0等统计软件进行整理分析。

2 结果

2.1 病案管理与绩效考核相关情况

2.1.1 样本机构基本信息 调查共回收《病案管理与绩效考核相关调查》有效问卷59份，其中三级医院22份，平均开放床位数1 927张；二级医院36份，平均开放床位数549张。有38家机构设有独立病案部门，占比64.41%；其中三级医院设有独立病案部门医院占比72.73%，二级医院59.46%，不同等级医院间设置独立病案部门比例差异无统计学意义(2=1.06，P=0.40)，详见表1。

2.1.2 首页管理情况 调查医院中有50家机构(占比84.7%)开展首页质控。其中三级医院开展首页质控20家，占比90.91%；二级医院开展首页质控30家，占比81.08%。二级医院首页质控方式以人工质控为主，占比59.46%；三级医院首页质控方式以人工质控结合信息系统质控为主，占比63.64%，不同等级间首页质控开展方式差异明显(2=10.46，P<0.05)，可见三级医院首页质控信息化程度更高。见表1。

2.1.3 绩效考核知晓率及临床培训情况 现场访谈发现，调查医院的病案人员均表示参加了绩效考核相关培训，而问及病案首页直接相关的考核指标时，有49家机构(83.05%)病案人员熟悉了解，其中三级医院绩效考核相关指标知晓度为95.45%，二级医院为75.68%，两者差异无统计学意义(2=3.76，P=0.052)。有49家机构针对绩效考核相关要求对临床病案首页填写开展专项培训，其中三级医院开展专项培训比例90.91%，二级医院培训比例78.38%，两者差异无统计学意义(2=1.51，P=0.22)。见表1。

表1 病案管理与绩效考核相关调查情况 n(%)

2.2 首页填写质量

调查共回收病案首页质量调查有效问卷1 174份，其中三级医院447份，二级医院727份。发现问题病历。将问题类型分为诊断问题、手术问题、其他问题(离院方式、入院途径、切口愈合、入院病情)，诊断问题是上报错误的主要原因，病历294份，占比25.04%。见表2。

表2 首页质量检查问题病历分布 n(%)

2.3 病案管理情况对首页质量的影响

按是否设置独立病案管理部门分组分析可得，设置独立病案管理部门的医院首页质量较好，首页上报正确率为63.7%，显著高于没独立设置病案管理部门的医院。医院开展首页专项质控对减少首页上报问题，提高首页数据质量有显著影响。调查发现，无首页专项质控的医院首页上报正确率仅为42.08%。其次，人工结合信息系统质控的方式效果更为显著，利用人工结合信息系统相结合的方式开展质控的医院，其首页上报正确率最高，为70.14%。对于绩效考核病案相关指标知晓程度同样影响首页上报的正确率。病案人员熟悉知晓绩效考核病案相关指标，开展临床绩效考核专项培训有助于提高首页质量。见表3。

表3 病案管理情况对首页质量影响

3 讨论

3.1 病案管理与学科建设对首页质量的影响

调查显示病案学科建设与首页填报质量密切相关，设置独立病案部门的医疗机构，其首页质量明显优于未设立的机构。受检机构中有36%的医院没设立独立的病案科，而是在医务、质控、信息等部门设置专职或兼职的病案管理人员，这不利于病案学科的发展与专业人才培养。病案信息管理工作并非单纯的行政管理，而是一个涉及临床医学、流行病学、疾病分类、质控管理、信息统计等多学科交叉的专业学科。近年来，随着医保支付制度改革与公立医院绩效考核的推进，病案专业将发挥越来越重要的作用。随着ICD-11的发布和病案学科发展,专业的病案管理人员将继续发挥关键作用[4]。国内研究显示，病案专业人才的缺口巨大，专业人员需求与人员队伍紧缺形成鲜明对比[5-7]，这与我国病案专业起步较晚，历史欠账较多有关[8]。一个完整独立的专科建制及学科带头人、负责人是病案学科发展及专业人才培养的重要基础。完善病案学科架构，加强编码人员及病历质控人员的培养，是医院提升病案质量的重要措施。

3.2 首页质控与医院信息化建设对首页质量的影响

病案首页是患者住院过程的浓缩提现，是医院绩效考核评价及医保付费等重要数据来源[9-10]。在绩效考核国家监察指标中有30%直接来源于病案首页[11],病案首页数据质量将影响绩效考核的评价结果[12]，这对首页数据质量及病案管理提出更高要求。本次调查显示，是否开展病案首页质控以及病案首页的质控方式对首页数据质量影响较大。受检机构中有15.25%机构未开展首页专项质控，其首页上报正确率仅为42.08%，严重影响绩效考核的评价结果。首页质控方式以及信息化程度对首页质量亦有较大影响。调查显示，大部分二级医院仍以人工质控为主，三级医院以人工质控结合信息系统质控为主。首页数据包括患者基本信息、住院信息、诊疗信息以及费用信息，其数据来源于临床、护理、收费等多个医院业务系统，首页数据的生成、采集有赖于医院信息系统间的互联互通。其次，首页数据中存在大量结构化的数据，对首页数据与实际诊疗情况的逻辑校验、智能化提醒，有利于及时发现首页问题，提高首页质量。再者，随着信息技术的发展，对非结构化数据的读取及机器学习等研究逐渐深入[13-14]，借助计算机技术积极推动病案首页内涵质控，将人工智能质控、临床辅助决策支持系统等信息化手段纳入病历管理中，将提升首页质量管理的效率及效果。

3.3 公立医院绩效考核对病案管理影响

调研显示部分医院对绩效考核相关要求及病案相关指标熟悉程度不高，尤其是二级医院，这不利于公立医院绩效考核工作的全面开展。绩效考核评价体系中，有多项指标直接来源于病案首页，病案管理人员作为病案数据的产生者、质控者和管理者，他们对绩效考核政策及各项相关指标的理解程度直接影响医院管理政策的执行和实施效果[15]。公立医院绩效考核目的在于转变医院管理理念，从简单粗放的行政管理转变为精细化、全方位的管理[16]。随着绩效考核进入常态化管理，为医院管理者的提供了一个医疗质量安全和服务效率的重要抓手[17]，但绩效考核不应该只局限于医院领导层面或部门负责人层面，而忽略了其他医院管理人员和临床医生，这将导致政策的直接参与者无法真正理解相关政策内容，而只是执行上级布置任务的过程中被动学习[18-19]。医院应提升各个职能部门及临床一线对绩效考核政策的认识和理解，加强医院各部门对绩效考核工作的参与度。

综上所述，公立医院绩效考核的有效推进及结果应用离不开高质量的病案数据支撑。加强和完善医院病案管理体系及学科建设，培养高素质的病案管理队伍有助于提升病案数据质量。其次，应加强医院信息化建设，促进医院电子病历应用功能水平分级不断提高，提升病案质控信息化程度。最后，绩效考核并不是单一部门的工作，应将绩效考核和医疗机构管理目标传达到每一位职员，实现多部门协作、全员参与的全面质量管理，这正是促进公立医院高质量发展最直接有效的手段[20]。