胸主动脉夹层常用术式介绍与编码案例分析

刘 莎 刘骏峰 辛子艺

中山大学附属第一医院 广东广州 510000

胸主动脉夹层的常见外科术式专业性很强，尤其是主动脉根部手术。在进行手术分类工作时，如果对术式没有基本的了解，很难正确编码[1]。有文章统计过某三甲医院主动脉根部手术编码情况，发现错误编码率达41.6%，漏编码率达8.8%，该文分析得出编码错误主要原因有：不了解主动脉根部解剖、不阅读手术过程、不了解手术的含义、遗漏附加编码等[2]。本文将详解胸主动脉夹层常用术式及其编码方法，重点放在主动脉根部手术，并列举实际案例进行分析。本文旨在统一认识，减少胸主动脉夹层手术编码错误，确保编码数据的可靠性。

血流经撕裂内膜由主动脉腔(真腔)进入主动脉壁中层(假腔)从而形成主动脉夹层，急性主动脉夹层常常迅速导致患者死亡。国际上2种常用的分型分别是Stanford分型和DeBakey分型。Stanford分型是一种功能分型：所有累及升主动脉的夹层视为Stanford A型，而不管其原始破口位于何处；Stanford B型是指夹层始发于降主动脉或胸腹主动脉。DeBakey分型主要依据夹层部位和范围：Ⅰ型起自主动脉近端，延伸到头臂干以远；Ⅱ型局限于升主动脉；Ⅲ型起自左锁骨下动脉开口远端[3]。

1 胸主动脉夹层常用术式介绍

近年，急慢性主动脉夹层的治疗已经有了相当大的进步，腔内技术可能达到与外科相媲美的疗效。但是对于累及主动脉根部和合并瓣膜病变的复杂类型的夹层，仍需要开放性外科手术方可取得好的远期疗效[3]。影像学检查如螺旋CT和超声心动图能比较准确地发现原发破口及继发破口的位置、主动脉瓣的情况、动脉分支受累情况等，为临床治疗和手术方式的选择提供重要的参考信息[4]。胸主动脉夹层手术依据入路不同可分为三大类：开放手术、介入手术和杂交手术。

1.1 开放术式

开放术式主要有：Wheat、David、Bentall、Cabrol、Sun’s。

1.1.1 Wheat手术 保留主动脉窦的主动脉瓣和升主动脉替换术。手术方法：切除主动脉瓣叶，以人工瓣替换主动脉瓣；保留围绕左、右冠状动脉开口处的主动脉窦壁，切除其余窦壁，将一段人工血管近心端修剪后与保留的窦壁端对端吻合，行升主动脉替换术[5]。

1.1.2 David手术 保留主动脉瓣的主动脉根部替换术。手术方法：保留主动脉瓣，剪除主动脉根部，沿主动脉瓣环上3 mm与瓣环平行弧形切除窦壁，将人工血管近心端与主动脉瓣环吻合，游离左右冠状动脉开口成纽扣状端端吻合到人工血管上[6]。

1.1.3 Bentall手术 带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术。手术方法：切除病变主动脉瓣，用带瓣人造血管替换主动脉瓣，于相应位置分别开2个小孔，将双侧冠状动脉开口吻合于其上，再将带瓣人造血管与升主动脉远端吻合[5]。

1.1.4 Cabrol手术 与Bentall手术不同处仅仅在于左右冠状动脉吻合方式。手术方法：将直径非常小的人造血管两端与左右冠状动脉开口行端端吻合，再将该人工血管与带瓣管道行侧侧吻合[3]。

1.1.5 Sun’s手术 主动脉弓替换和支架象鼻手术。手术方法：将支架象鼻经主动脉弓远端切口植入降主动脉真腔，用四分叉人工血管替换主动脉弓，将其远端与带支架象鼻的降主动脉吻合，近端与升主动脉吻合[7]。

以上5种开放术式ICD-9-CM-3编码(以下简称编码)检索路径相同：血管切除术-伴-移植物置换(插补)-主动脉(弓)(升)(降胸)-胸 38.45，其中Sun’s手术国家临床版3.0手术编码为38.4504，其他4种开放术式的特征对比分析及国临3.0版手术编码见表1。此外，开放术式中体外循环辅助的检索路径为：辅助-心的-体外循环39.61。

表1 胸主动脉夹层开放术式的特征对比及手术编码

1.2 介入治疗

2007年美国的Lee首创了经皮主动脉腔内隔绝术(TEVAR)，该术式后被国际指南推荐为治疗降主动脉夹层的经典术式[8]。主动脉弓过去一直被认为是主动脉腔内治疗的相对禁区，主动脉弓腔内治疗面临的最大挑战主要来自主动脉弓分支血管的重建，因此开窗支架、烟囱技术等主动脉分支血管腔内重建技术应运而生，最大限度地保护主动脉分支血管的血供。

1.2.1 主动脉腔内隔绝术 主动脉腔内隔绝术是通过在主动脉真腔内置入覆膜支架，封堵夹层原发破口，使假腔内血流失去交通，诱发血栓形成，降低假腔内压力，减少主动脉扩张或破裂的危险，达到稳定主动脉夹层的目的[3]。腔内隔绝术根据支架植入的位置，又分为腹主动脉腔内隔绝术和胸主动脉腔内隔绝术，其检索路径分别为：插入-内移植物，血管内移植物--血管内的，胸主动脉39.73；插入-内移植物，血管内移植物--血管内的，腹主动脉39.71。

1.2.2 预开窗支架术 是在术前根据 CT 动脉造影数据，确定分支血管的解剖位置，在体外将支架型血管释放后，制作成开窗支架型血管，重新回装到支架输送系统，在保留分支动脉血供前提下封堵夹层[9]。

1.2.3 原位开窗支架术 与预开窗不同的是直接将主动脉覆膜支架在体内释放后，然后使用激光高温烧灼，在体内原位开窗[10]。

1.2.4 烟囱支架术 是在被覆盖的分支血管和主动脉间应用覆膜支架或裸支架与主动脉移植物并排锚定，达到保全分支血供的目的[11]。

无论预开窗支架术、原位开窗支架术还是烟囱支架术编码检索路径都相同：插入-内移植物，血管内移植物-血管内的，腹主动脉-开窗(分支)移植39.78。

1.3 杂交手术

主动脉杂交手术是开放性手术与腔内修复技术的结合，单纯介入治疗缺乏足够的锚定区，开放性外科手术创伤大，而采用主动脉杂交手术可减少手术创伤，同时扩大降主动脉腔内隔绝术的适用范围。解剖外旁路杂交手术采用弓上部分血管搭桥，再经皮植入主动脉腹膜支架，避免了开胸，较为常用的搭桥路径为颈动脉与锁骨下动脉搭桥术[12]，编码检索路径：旁路-血管的NEC-颈动脉与锁骨下动脉39.22。

2 案例分析

实例1，0030640868，男，49岁，因“胸闷、胸痛伴右上肢麻木3小时”入院，临床诊断为主动脉夹层 Stanford A型。手术经过摘要：主动脉内膜破口位于升主动脉根部上方约2 cm处，远端至降主动脉以远。主动脉瓣环扩大，窦部扩大，瓣膜重度关闭不全，左冠脉开口周边组织正常，右冠脉上方组织撕裂非常靠近开口。剪除主动脉瓣叶，行根部替换术，置入21 # Medtronic主动脉瓣带瓣管道，人工血管对应左右冠脉开口处予电灼烧洞约8 mm，将左右冠脉开口分别吻合于人工血管上。左颈总动脉近端缝闭，同样处理左锁骨下动脉近端，头臂干开口受累及，左颈总动脉左锁骨下动脉未受累，由降主动脉真腔内植入Microport术中支架，降主动脉内外膜并术中支架与带四分支人工血管主干远端行端端吻合，连续缝合吻合上述带瓣管道血管主干与4分支人造血管主干近端，分别行分支血管与无名动脉、左颈总动脉，左锁骨下动脉远端端端吻合，结合牛心包缝合原主动脉外膜包绕人造血管主干近段，并与右房行人造血管分流。手术名称： Bentall手术；全主动脉弓人工血管置换并象鼻支架手术(Sun’s手术)；主动脉(根部)-右心房分流术。

国家临床版3.0手术编码： 38.4503主动脉瓣和升主动脉置换和冠脉移植术(Bentall手术)；38.4504全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术(Sun's手术)；39.6100体外循环辅助开放性心脏手术。

有文章认为主动脉根部-右心房分流术应编码至39.0体动脉至肺动脉分流术[13-14]，而实际上体-肺动脉分流术主要用于法洛四联症，也适用于大动脉错位并发肺动脉狭窄等先天性心脏病的姑息治疗，目的是增加肺循环血流量，改善患儿肺动脉发育，以进行最终的完全矫治手术[5]。这与胸主动脉夹层手术中行主动脉根部右心房分流术以止血为目的大不相同，不建议将主动脉右心房分流术编码至39.0。

实例2，0030647609，男，55岁，主因“腹痛10日余，发现主动脉夹层1日”入院，临床诊断为主动脉夹层stanford B型。手术经过摘要：近端内膜撕裂口位于主动脉弓部大弯侧，距左锁骨下动脉开口约15 mm，夹层向近端逆撕至左颈总动脉根部，向远端延伸累及至左髂动脉。沿右股动脉送入32-24-200 mm 胸主动脉覆膜支架，释放于降主动脉中下段。沿右股动脉送入34-34-200 mm胸主动脉覆膜支架， 膜支架前端位于左颈总动脉和左锁骨下动脉开口之间，远端位于胸降主动脉支架内部。沿左颈动脉导丝送入8×40 mm Fluency覆膜支架至左颈总动脉开口部，支架前缘超越胸主动脉覆膜支架前缘约5 mm。左颈动脉再次导入8～60 mm Smart Flex裸支架，与前一支架重叠2 cm，穿刺球囊对准左锁骨下动脉开口穿刺主体支架覆膜，导入10～40 mml ifestream球扩覆膜支架，支架前缘进入胸主动脉覆膜内约5 mm。手术名称：主动脉夹层腔内修复术；左颈动脉烟囱支架重建；左锁骨下动脉开窗重建术。

国家临床版3.0手术编码：39.7303胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术；39.7800主动脉分支的血管内植入或开窗式移植物；39.7800x001 胸主动脉开窗分支覆膜支架置入术。

有文章认为烟囱支架应该编码于39.59血管其他修补术[15]，但是依据开窗支架术的检索路径：修补术-动脉NEC39.59-经-血管内入路-腹主动脉--开窗(分支)移植39.78，我们可以认为39.59为不可归类在他处的动脉修补术，该条目不包括血管内入路血管修补术。核对类目表，39.59条目提示另编码：体外循环(39.61)，验证了39.59为开放入路血管修补术。建议将烟囱技术编码至：39.78 主动脉分支的血管内植入或开窗式移植物。

实例3，0030704856，男，70岁，主因“心慌、胸闷2年余，加重伴胸痛2天余”入院，临床诊断为主动脉夹层stanford B型。手术经过：取左侧颈部胸锁乳突肌外缘纵切口，向下游离暴露左锁骨下动脉。取8 mm人工血管两端分别与左锁骨下动脉和颈内动脉行端侧吻合，作颈内动脉-左锁骨下动脉转流。于右股动脉用28 mm胸主动脉覆膜支架系统，沿造影导丝输送覆膜支架至主动脉弓水平，头端达到标记点后释放支架。手术名称：主动脉腔内隔绝术；颈动脉-左锁骨下动脉人工血管转流术。

国家临床版3.0编码：39.7303胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术；39.2208颈动脉-锁骨下动脉搭桥术，编码检索路径：旁路-血管的NEC-颈动脉与锁骨下动脉39.22。

此例采用的解剖外旁路杂交手术可以扩大降主动脉腔内隔绝术的适用范围，同时杂交手术相较于开放手术能减少身体创伤，手术的风险也较低。

3 讨论与建议

3.1 编码思路

首先通过阅读手术记录、影像学检查等资料，掌握胸主动脉夹层的部位、范围(特别是主动脉根部、重要分支受累情况)及合并瓣膜病变的情况等夹层的疾病特征；然后通读手术记录挖掘手术关键信息提炼手术名称，再结合夹层的病变特征对临床医师记录的手术名称进行核对，检查其完整性和准确性；最后依据夹层手术类型的特点和属性对手术记录中所有手术一一编码[16]。

3.2 编码难点

主动脉根部的解剖结构复杂，胸主动脉夹层病变有时累及主动脉根部如冠状动脉开口，或者合并主动脉瓣的病变等，因此胸主动脉夹层的手术方术也复杂多样。夹层开放性手术除了上文提及的几种标准术式，也有不少改良术式，对于能够归类的改良术式可以直接编码，而对于不能直接归类的改良术式则建议分开逐个编码。

3.3 几点建议

在编码实践中，以止血为目的主动脉根部-右心房分流术常常被编码至39.0体动脉至肺动脉分流术，实际上后者适用于先天性心脏病的姑息治疗，两种术式的目的和内涵大不相同，建议对主动脉根部-右心房分流术省略编码。另外，在国家临床版3.0手术编码字典库中烟囱支架被归类于39.59为不可归类在他处的动脉修补术，通过检索ICD-9-CM-3可以推论出39.59条目不包括血管内入路血管修补术，建议将烟囱技术编码至：39.78主动脉分支的血管内植入或开窗式移植物。最后，有相关文章提及在国家临床版3.0手术编码字典库中，Wheat、Bentall、Cabrol三种术式均扩展于38.45，这一分类存在一定欠缺，因为字典库中编码未能体现瓣膜材料的差异，即没有区分生物瓣膜和机械瓣膜，建议在实际工作中扩展Wheat(生物瓣膜)、Wheat(机械瓣膜)、Bentall(生物瓣膜)、Bentall(机械瓣膜)、Cabrol(生物瓣膜)、Cabrol(机械瓣膜)，以明确置换瓣膜的类型[17]。

胸主动脉夹层手术方式复杂多样而且不断更新，编码人员应该积极主动地学习夹层相关的解剖、临床知识，持续不断地更新自己的知识库[18]，透彻地掌握胸主动脉夹层各种术式的内涵，并且能够从手术全过程的详细资料中提取关键术式信息，方能正确完整地编码。