公立医院内部审计工作的问题及策略

陈德志

广东省人民医院//广东省医学科学院 广东广州 510080

在新医改政策的大背景下，我国医疗体系逐渐完善，以公立医院为主的医疗体系发展离不开审计的监督，特别是随着《卫生计生系统内部审计工作规定(卫生计生委第16号令)》《关于内部审计工作的规定(审计署11号令)》等文件的颁布，公立医院内部审计迎来了新的征程，内部审计工作的地位和作用也越来越重要。以政策导向为主的外部环境的变化及单位内部自身发展需求为内部审计工作带来了许多机遇和挑战，只有正确认识到现阶段公立医院内部审计重要性及存在的不足，才能使内部审计更好地发挥其应用的作用。

1 医院内审工作的重要性

在当前我国卫生事业不断深化改革的背景之下，公立医院既需要保障民生，提供医疗服务，还需要保障内部运营的效率及效益，这对公立医院的内部管理形成了巨大考验。内部审计作为医院内部的一种约束机制，是一种为改善公立医院的运营管理而设计的独立的、客观的监督、评价与咨询活动，是一种强化公立医院经营管理的重要手段。具体来说，我国的内部审计制度是在外部作用和政府法规的双重压力下产生的，同时在内部需求的推动下持续发展，其重要性主要体现在以下两个方面：

1.1 外部政策环境下的管理要求

从外部政策的监管要求来看，政府各级部门不断出台政策，推进公立医院改革。从2015年以来，国务院先后颁布了《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》等文件，这些文件详细地对公立医院改革中的管理制度方面提出了指导要求，其涵盖了医院制度、医院治理等方面的建设要求，切实为医院管理制度改革提供了明确的方向及内容。此外，围绕着国务院颁布的文件，各主管部委先后跟进发布了一系列的指导文件，如国家卫生健康委会同国家中医药局联合印发了《关于加强公立医院运营管理的指导意见》《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》《公立医院内部控制管理办法》等文件[1]。在此形势下，内部审计工作的地位和作用越来越重要，对于促进贯彻执行国家政策方针、维护国有资产安全完整、加强党风廉政建设、促进社会和谐等方面具有重要作用。

1.2 单位内部的内生性需求

从单位规模来看，当组织规模较小、结构层次较少时，因为单位管理者能够直接对下级的各个事项加以直接控制，达到其管理的目的，故这时单位管理者对内部审计的需求较低，其更愿意将内部审计咨询确认的作用，交由社会化审计来完成。

根据委托代理关系中的信息不对称理论，可以把需求审计的客户分为两类：信息劣势的客户和信息优势的客户[2]。当单位规模增大，组织结构复杂到一定程度时，单位管理者只能对具体事项实行间接控制，因为组织内部各部门间以及上下级之间的信息不对称程度会增大，在对具体项目细节了解程度的情景下，单位管理者因其往往无法详细地了解业务的综合情况，从而处于信息劣势，具体业务部门处于信息优势。这时，单位管理者会更加关注内部控制、风险管理方面的内容，故其需要一个中间部门即内部审计部门，为他们提供管理咨询的服务，发挥内部审计部门咨询确认的作用。在对上级管理部门(卫健委、审计厅等)下发的文件了解程度的情景下，具体业务部门往往无法准确把握决策文件的全部内容，从而处于信息劣势，单位管理者处于信息优势。为了弥补这种信息不对称的缺陷，具体业务部门需要内部审计部门在合法合规的确认上为其提供必要的帮助，发挥内部审计部门业务鉴证的作用。

2 当前公立医院内审工作的常见问题及现状

医院的各项管理工作中，内部审计工作显得越来越重要，同时也存在一定的问题或者不足。具体来说，比较常见的问题主要包括以下几个方面：

2.1 医院内部审计独立性、权威性有待加强

独立性、权威性是医院内部审计履行其职责的基本条件之一，是内部审计业务区别于其他单位业务的特征之一。

从组织架构来看，在公立医院中，内部审计部门由谁领导，对谁直接负责及部门所处的层级位置，将直接影响其独立性及权威性。笔者将内部审计部门在组织内的层级分为3个级别，从高到低分别为“高于其他行政部门”“与其他行政部门同级”“其他行政部门属下设置”，并展开了问卷调查。据调查，大部分医院内部审计部门属“与其他行政部门同级”，其余为“在其他行政部门属下设置”，只有极少数医院的内部审计部门层级能够高于其他行政部门设置。内部审计部门在组织架构中处于较低级别时，容易导致医院内部审计人员在日常工作中无法获取足够的工作权限，如获取数据时，容易受到数据归属部门的制约，无法保证其工作的独立性，也就影响审计结果的权威性。

同时，内部审计部门的层级设置高低情况并不足以保证内部审计作用的发挥，院领导对内部审计的重视程度才是保证内部审计部门权威性、独立性的关键因素[3]。如果院领导能够正确认识到内部审计的作用并重视内部审计工作，那么内部审计的工作地位将能得到提升，其权威性也将加强。若医院领导不能认识到内部审计的作用，那么内部审计在医院中将流于形式无法发挥应有的作用。

2.2 审计信息化应用水平较低

信息化建设在各行各业正向着数据集中化，交易联网化、管理信息化的方向发展，但信息化的快速建设也加大了单位内部的运作管理风险，传统的审计模式及低信息化程度的审计技术已经不能满足工作要求。比如，在2019年，国家印发了《治理高值医用耗材改革方案》，要求公立医院加强高值医用耗材的管理，高值医用耗材是医院管理中的重点治理对象[4]。一家三甲公立医院的一年的医用耗材使用量往往是以百万计，但目前绝大部分医院内部审计信息化程度还停留在使用办公软件，如Excel和Word等对数据进行整理[5]。从医用耗材管理的角度，要对其进行纵向横向比较分析，3～5年的数据量是最基本的要求,由于Excel软件的局限性，数据行数上限约10万行，远低于管理分析所需要的数据量要求。故Excel软件无法满足耗材使用数量的监控。而折中的办法是将数据按照医用耗材全流程管理原则拆分为采购、使用、收费等多个环节，并根据审计人员主观经验抽取部分高值医用耗材进行监控分析，该办法不能做到全院高值耗材监控全流程覆盖，导致了审计结果在时间和覆盖面上的片面性，无法全面反映高值耗材在完整流程上的真实情况及风险。而市面上针对内部审计监督开发的成熟专业审计软件较少，针对高值耗材管理的成熟审计软件几乎没有。如果公立医院自行开发相关的审计软件，往往需要大量的资金投入、人才投入、时间投入，建成后也需要资金、人力等对其进行系统维护。这给医疗行业内部审计信息化建设发展造成了一定阻碍。

2.3 缺乏相应专业的内审工作人员

内部审计人员的胜任能力、数量、结构等都会影响内部审计结果的质量。虽然内部审计人员胜任能力的建设并不要求部门内每个内部审计人员都掌握全面的知识和技能，但是要求内部审计部门作为一个团队必须具备全面的知识和技能。然而，从目前医院内部审计人员配置情况来看，正面临着普遍年龄结构偏大，学历职称不高，专业背景单一等一系列问题[6]。从笔者的调查情况来看，目前医院内部审计人员以会计类、审计类本科学历为主。医疗行业因其特殊性，内部审计部门除了涉及财务方面的审计以外，还涉及医疗设备、医用耗材、信息工程、基建工程等审计业务。多样化的业务类型要求审计人员必须具备相关领域的知识，而审计覆盖面不断加大使得学历结构单一的审计部门在工作效果、质量上的问题越来越突出，导致审计工作十分被动。

3 完善医院内部审计的意见

3.1 强调内部审计重要性，保障内部审计权威性

①组织内部应当建立独立的审计部门，医院领导应当对内部审计工作有充分的重视，支持内部审计工作，审计部门应由院长直接领导，保证审计人员在独立不受干扰的情况下开展审计工作。②要制定并完善医院内部的各项规则制度，形成一套科学、可操作性强的管理制度，为内部审计部门在内部控制的监督实施提供依据[7]。③要为内部审计部门配置相对应的取证权限，确保内部审计部门能够获取到一手的敏感数据信息以供分析调查用。

3.2 探索智能化审计技术

2019年，***总书记在中央审计委员会上第一次会议上指出，要坚持科技强审，加强审计信息化建设。在此背景下，内部审计管理信息化必然是公立医院内部审计未来的主流趋势[8]。笔者认为，以下两种智能化技术应尝试开展：①大数据技术。其可以充分解决传统抽样审计模式的局限性，充分运用数据挖掘、数据分析、多维度分析等技术，对审计项目进行全覆盖审计，能高效地识别异常风险特征，及时发现具有普遍性和隐蔽性的问题。如在上述的高值耗材管理场景中，大数据技术除了可实现全院高值医用耗材的采购、使用、收费全流程管理外，还可进一步识别某医生医用耗材使用习惯、某种手术的医用耗材使用习惯，通过计算机主动学习，形成风险预测模型，当某个特定的观测值出现异常，如某医生进行某种手术时，使用的高值耗材数量或者种类与往期习惯不同时，即可形成风险预警并报告审计人员进一步人工核实。有利于单位内部及时纠正错误，防范风险。②审计自动化技术。利用审计机器人的流程自动化替代人工执行具有明确定义和几乎没有例外情况下的重复审计工作，可以实现人力成本的节约，降低人力资源耗费在大量耗时的重复工作上，如在高值耗材管理场景中，该技术可实现外部网站(如浙江省、山东省公共资源交易中心等)公布的耗材价格信息自动下载、逐条采集、搭配OCR文字识别技术将外部价格信息转化为可编辑的数据后，与医院内部的耗材采购价格进行耗材单价的比对。方便审计人员后续根据耗材价格差价信息与耗材供应商就价格进行下一步的磋商。

但值得注意的是，传统的审计工作被智能化审计技术所替代，并不意味着传统的内部审计人员就可以消失，智能技术应作为一种辅助性的补充技术，还应由内部审计人员根据实际情况判断结果，最终在人机协同的情况下完成审计工作[9]。

3.3 建立高素质内部审计团队，合理配置审计部门员工，增强专业胜任能力

重点是内部审计人员应在数量及能力上，能够与医院的相关业务相适配。审计人员数量上，通过人才引进，针对医院专业性强的的审计环境，应适当增加配置相对应专业的人员，特别是配置具有相关专业背景和审计专业背景的复合型人才。审计人员的能力上，原有员工要持续加强自身的专业胜任能力，确保员工得到有针对性的培训和考核。在审计理论基础的提升上，通过组织审计相关的专业培训，了解当前医疗形式、工作变化以及医疗行业的法律法规，并对审计人员定期进行内部考核[10]。在业务实操能力的提升上，可通过以案代教的方式，使审计人员参与到真实案例场景中，让其能够得到更加深刻的认识及经验。同时，要严格落实审计岗位的定期轮换，丰富审计人员应对各自项目的经验，避免审计人员长期只处理某一种业务造成经验短板。

内部审计对公立医院的日常运作、规范医院经营、防止内控风险等方面显得越来越重要。因此对内部审计存在的问题进行有效的探究并提出相应的解决对策，对公立医院发展有着重要意义。