基于对医保住院患者就医体验的研究

张红梅 蒋丽洁 欧燕兰 万天宇 林小婷 张圆圆

广东省妇幼保健院 广东广州 511400

就医体验是指基于患者视角，探讨其就诊期间在获得医疗服务的各个环节所带来的经历、感受和体验[1]。近年来，随着我国经济、社会的不断发展，人群的医疗卫生需求正不断增加，医疗机构也逐步将提高患者就医体验作为良好医疗服务的核心内容之一[2]。医保患者作为医院就医的主要人员，其住院就医体验在很大程度上反映了患者对医院服务的感受程度，对改善医疗服务有极大的参考意义。调查医保住院患者的就医体验,找出医院在医疗服务管理和医保管理中存在的不足并做出相应调整,是提高医保患者的满意度和信任感的关键之处[3]。本研究基于就医体验理论，对其概念内涵、国内外研究现状及其测评工具等进行论述，结合国内医保改革的现状及特点，提出医保住院患者就医体验量表的编制建议，为促进医疗机构提升医保住院患者就医体验提供理论依据。

1 患者就医体验的发展及内涵

1.1 患者就医体验的起源与发展

有关就医体验(medical care experience)的研究起源于美国心理学家Herzberg于20世纪50年代提出的“双因素理论”。该理论最初应用于生产行业员工满意度的调查，但随着医疗卫生服务行业问题逐渐突出，部分学者开始引入“双因素理论”来关注及评价患者满意度[4]。20世纪末，有学者提出建议采用“患者就医体验”来取代满意度的研究，以此来获取患者在接受医疗服务过程中产生的相关体验及感受。21世纪，世界卫生组织(WHO)将卫生系统对居民医疗服务需求的回应及满足程度列为发展目标之一，即将患者就医体验纳入其发展规划。自此，患者就医体验研究得到较快发展，逐步成为提升医院服务质量与管理水平的重要参考依据[5]。

我国患者就医体验的探索则是伴随国内医疗卫生体制改革的推进而不断深入。2008年，卫生部将患者对医疗服务的满意度列为医院管理评价指标之一，强调改善群众看病就医体验[6]，并在随后10年时间中连续出台改善医疗服务相关文件，要求提升患者满意度，构建和谐医患关系。2019年国务院下发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，更是将患者满意度纳入三级医院绩效考核，以此推动医疗机构主动优化服务，提升患者就医体验[7]，关于患者就医体验的研究成为学术界探讨的热点。

1.2 患者满意度是其就医体验内核

患者满意度(patient satisfaction)为客户满意度(customer satisfaction)在医疗服务领域的延伸，是指患者结合个人经济条件与医疗服务需求，对医疗服务的预期及其所享受到的实际服务之间的差距的真实评价[4，8]。患者的期望(expectation)与感知(perception)是影响满意度的重要因素，即期望与感知之间的差距越小，其满意度越高，反之其满意度越低。

患者就医体验来源于患者满意度研究，患者满意度是其就医体验的内核。虽然两者均为患者对医疗服务感受的评价方法，但与满意度研究相比，患者就医体验研究存在以下优势：①研究内容覆盖面更广更全，涵盖医疗机构“硬件”与“软件”方面的评价，如医院交通、院内环境、就医流程、医疗质量等，而患者满意度多围绕医院医疗服务质量进行调查，其覆盖面相对较窄[5]；②多用于评估对医院医疗服务各个环节有重要影响的内外部因素，与患者满意度多用于评估患者的期望与感知是否匹配相比，更利于医院改进服务；③患者满意度多基于管理层视角或医院方视角出发，而患者体验的研究要求研究者进行“情景带入”，其调查内容更能反映患者就医过程的真实体验与感受；④患者就医体验是对患者来院就医享受医疗服务全过程、全方位的追踪测评，相较于患者满意度的调查过于简单、笼统的“满意”或“不满意”结果，更能收集到全面、详细信息[8]。

2 患者就医体验的国内外研究现状及其评价方法

2.1 国外患者就医体验研究现状及其评价方法

国外关于患者就医体验的研究起源早，成果多，其中关于如何制定有效评价方法来获得患者就医体验信息是其首要步骤。目前国外所使用的患者就医体验测量工具主要有Picker患者体验量表(picker patient experience questionnaire-15,PPE-15)、HCAHPS患者体验调查问卷(hospital consumer assessment of healthcare providers and systems)、法国住院患者体验调查问卷(french in-patient experience questionnaire,FIPEQ)等[9]。Picker患者体验量表(PPE-15)基于Picker住院患者调查问卷开发,该问卷共包括15个核心问题,涉及医护人员工作质量、疼痛管理、医疗信息、用药指导、医患沟通等维度,因其内容适应性广，具有较好的信效度且内容精炼而被广泛使用[10]。Bertran M J[11]将PPE-15问卷进行本土化翻译，并选取876位被调查者来验证其文化适应性，结果显示该问卷具有较高的内部一致性，可以作为一个有效评价工具。HCAHPS患者体验调查问卷是目前美国最为主流的患者体验标准调查工具和数据收集方法,全美国各家医院都被要求参与调查,问卷共32个问题,包括护士/医生沟通、医院环境、住院体验、疼痛控制、用药沟通、整体评价、院外康复和个人信息等9个部分。Silvera G A 等[12]人对HCAHPS问卷进行因子分析，揭示了问卷中还存在一个潜在因素，即人际护理体验(interpersonal care experience,ICE)，并认为该因素可以有效完善患者就医体验评价。Fos Labarre设计的FIPEQ问卷共有7个维度(医疗信息、护理质量、住院环境、出院管理、协调性、医生工作质量、在医院就诊是否便利)，涉及29个条目，其中部分条目与Picker问卷相似，但依据本国实际做出调整，经证实具有较好的信效度[9]。

2.2 国内患者就医体验研究现状及其评价方法

我国患者就医体验研究起步较晚，20世纪80年代才有学者开始从患者角度来评估医疗服务的质量和水平，所开发的测量工具多基于国际已有评价指标并结合本国文化背景及现实情况进行改造。如香港学者Elizaly Wong等[13]基于Picker量表，通过文化适应性调整形成香港住院患者就医体验评定量表，内容包含医疗资源可及性、医患沟通、隐私安全及环境设施等9个维度，是首个适用于亚洲本土的患者体验调查问卷；常煜博等[14]利用专家咨询法初步构建量表并通过现场调查对量表进行信效度优化，构建了住院患者体验调查问卷(inpatient experience questionnaire, IPEQ)，包括服务态度、医疗技术、环境等7个维度29个条目，是一个立足于本国国情的患者体验评价量表；陆雅文等[15]从医疗技术、流程管理、就医环境等6个维度设计住院患者就医体验调查问卷，共计21个条目，结果显示公立医院住院患者对环境设施及医疗费用可承受性的体验感较差；高丽佳等[16]则借鉴英国学者提出的就医体验评价的操作性定义，自行设计就医体验调查问卷，并采用KANO模型对其要素进行筛选及优化，以此提高护理服务质量。

2.3 医保住院患者就医体验研究现状

目前，我国学者对医保住院患者就医感受的测量多集中于患者满意度方面。高珊[17]对江西省中医院医保住院患者医疗服务满意度进行调查研究发现患者在住院期间对消费明细、自助服务系统、医患沟通的满意度较低。范晴等[18]对医保住院患者的满意度影响因素进行调查发现，采用何种付费方式、医保规定的相关告知方式等和住院患者满意度有关，因此在医保患者住院时在做好常规医疗、护理工作之外，也要熟知医保政策，保障其知情权并维护其合理享受医保待遇的权利。王春辉等[19]对口腔医院成人住院医保患者满意度进行调查，发现住院患者对医保服务总满意度偏低，为58.8%，提示医院需进一步改善基本医疗保险服务工作，争取多种方式提高住院患者对医保服务的满意度。刘毅俊等[20]对湖北省医保住院患者进行调查后发现，患者对基本医疗保险总体满意度不高，不同参保患者对医保的总体满意度具有统计学差异，且其对基本医疗保险的需求呈现多样化的特点。综上所述，目前关于医保患者就医体验的研究较少，主要集中在满意度研究方面，不同的付费方式、院内医保政策执行的顺畅性是影响其满意度的关键因素。

3 国内医保改革形势对患者就医体验的影响

3.1 国内医保改革形势

根据《全国第六次卫生服务统计调查报告》显示，目前我国基本医疗保险覆盖率已达96.8%，建立了全面覆盖的基本医疗保险服务保障体系[21]。然而随着国内社会发展及老龄化进程的加快，日益增长的医疗服务需求与医疗资源供应的有限性之间的矛盾越来越突出，部分地区开始探索医保支付方式的改革，如福建探索实行收付费一体化改革，着力推进总额预算科学化、精准化管理，实现多元复合支付方式的兼容与良好衔接[22]；广州推行以病种分值付费为主，按项目付费、按床日付费等为辅的多种支付方式相结合的模式，以不同病种特点及特定的防控目的，推行不同的支付方式，引导医疗机构合理诊治[23]。总体而言，在医保支付方式改革的大背景下，政策频出、结算待遇变化、各地医保管理不统一等，给医院医保管理工作带来挑战，医保患者就医流程是否通畅，医保管理工作是否落实到位，直接关系到患者的就医体验，是影响患者就医体验的关键环节。

3.2 医保改革对患者就医体验的影响

3.2.1 对患者就医流程体验的影响 国内医疗保险改革多举措并行，相关文件高密度齐发，各种医保精细化管理要求层出不穷、变化更迭，对医院的管理带来较大挑战，也影响患者就医流程的体验感[24]。如广州医保新增“第三方责任登记”，要求外伤患者未涉及第三方责任的，在进行医保登记时需填写非第三方责任承诺书；如异地门诊特定病种待遇的享受，需指引参保人向当地做好异地就医备案方可实现联网结算；如跨省医保需持二代以上社保卡方可登记医保等。以上医保管理细节如院方理解或落实不到位，易导致患者多次往返办理相应手续，造成效率低下引发患者不满，影响患者就医流程体验。

3.2.2 对患者医疗服务享受体验的影响 为控制医疗总费用的增长，目前多地区开始实施总额预算为主的医保支付制度。该制度以区域年度预算医疗总费用为基础，在各个医疗机构之间进行分配，可以有效防止医保基金过度增长与透支。但该制度对于医疗机构而言是巨大挑战，医疗机构需要转变发展思路，从“做大”转为“做强”，从粗放式管理转变为精细化管理[25]。医院为了避免亏损，将一定程度压缩费用空间，采取“勒紧裤腰带过日子”的模式，或将一定程度上影响患者对医疗服务享受的体验。

3.2.3 对患者统筹医疗基金支付体验的影响 随着2021年各省市上线国家医保平台以来，各地市的医保工作迈入了全国统一管理阶段，医疗服务项目、药品及医用耗材等医保相关目录待遇由国家统一确定，各地市统一执行[26]。在改革过渡期间，部分项目从可报销项目变为了自费项目或限制性项目，使部分患者的统筹基金支付待遇发生变化，报销金额减少。如康复患者使用的吞咽功能障碍训练与认知知觉功能障碍训练等，从甲类项目变为限制性项目，并且设定门诊不可报销，导致门诊康复患者自费费用增多，影响其统筹基金支付体验。

4 建议

随着医保患者在医院就诊人数中占比越来越高，医保患者的就医体验对医院就医体验的研究越来越重要。而在国内医保改革的大环境下，医保政策的落实也对医保患者就医体验有着至关重要的影响。建议充分考虑医保管理的中介效应对患者就医体验的影响，将医保相关服务，如医保入院登记、医保政策咨询、医保报销金额解释等相关内容纳入患者就医体验问卷，编制形成医保患者就医体验量表，以便更全面地了解患者就医体验，提升医疗机构的管理水平与服务质量，提升医疗服务的竞争力。