规范化胸痛中心建立对老年ST段抬高型急性心梗患者预后的影响

叶 镱 刘之钰 吴国新 吴智鑫

1 佛山市南海区人民医院 广东佛山 528200；2 佛山市中医院 广东佛山 528200

ST段抬高型心急性心肌梗死(ST segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)主要是由于患者冠状动脉损伤，诱发急性闭塞性血栓，使患者出现心肌缺血，持续胸痛，其起病急，病情发展迅速。目前临床主要救治原则为尽快恢复患者心肌血液灌注，防止梗死范围增加及缩小缺血范围[1-2]，直接经皮冠状动脉介入(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)是缓解症状的有效方式。有研究表示，在患者发病初期及时进行PPCI治疗，可使患者病死率和心力衰竭、休克等并发症发生风险显著降低[3-5]。老年人是STEMI多发群体，且老年患者本身身体素质衰退，术后院内病死率及心力衰竭发生率居高不下[6-7]。规范化胸痛中心(chest pain center,CPC)建设目标为在最短时间内使急性胸痛患者得到最有效的治疗，目前主要通过开放绿色通道，减少院前急救时间、转运时间、就诊时间，提高患者急救效率和成功率[8]。本研究通过回顾性分析及比较规范化CPC建立前后老年STEMI患者各项质控指标，旨在探讨规范化CPC建设在老年STEMI患者救治和预后中发挥的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月—2021年3月于本院接受诊疗的老年STEMI患者652例为此次研究对象，按就诊时间及模式分为对照组(2015年11月—2018年5月，通过中国CPC认证收治325例)和CPC组(2019年8月—2021年3月，按照“规范化CPC建设”模式收治327例)，其中对照组男164例，女161例；年龄65～81岁，平均(67.33±3.92)岁；有疾病史293例(心血管循环系统疾病103例，内分泌系统疾病67例，消化系统疾病50例，泌尿系统疾病44例，呼吸系统疾病29例)，无疾病史32例。CPC组男169例，女158例；年龄66～81岁，平均(67.69±3.47)岁；有疾病史287例(心血管循环系统疾病99例，内分泌系统疾病74例，消化系统疾病46例，泌尿系统疾病42例，呼吸系统疾病26例)，无疾病史40例。两组患者性别、年龄等一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①临床心电图检查，结果明显显示ST段抬高，患者经体征、实验室检查、影像学检查等确诊，符合相关诊断标准[9]；②均例行PPCI治疗；③年龄≥65岁；④临床检验、时间记录等资料完整无损，可精确计算关键时间段。排除标准：①发病至就诊时间>24 h；②由患者家属拒绝签字或其他原因导致的再灌注时间延迟；③患者病情急重，不稳定者。本研究符合《赫尔基宣言》中关于人类医学实验相关伦理原则。

1.2 方法

两组患者均严格按照STEMI患者救治指南要求，术前给予阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗，优先选择经桡动脉径路行PPCI，常规处理罪犯血管、支架植入、药物治疗，至患者TIMI血流恢复。

1.2.1 对照组 患者入院挂号接诊后，完成常规体格检查、心电图及肌钙蛋白等检查，并进行缺血评分和CRU-SADE出血评分，遵医嘱常规药物治疗，确诊为STEMI后，立即通知心内科会诊并与家属沟通PPIC治疗风险及获益，得到允准及相关书面文件签字后进行介入治疗。

1.2.2 CPC组 ①将院前急救、急诊分拣、院内转运及绿色通道开放紧密连接，患者入院后，严格按照“规范化CPC建设”模式进行救治，严格遵循先救治后收费原则，控制床旁检验化验时间≤18 min，患者确诊后尽早启动双联抗血小板聚集、抗凝、强化降脂治疗。②通过急救信息交互平台、微信群等工具进行实时信息传递，保持急诊医师、120医师、医院专科医师、导管室医师迅速有效沟通，完成患者检查信息，包括心电图、各项影像学检查、实验室检查结果的信息实时共享。③定期对胸痛中心的医护工作人员进行相关理论知识和操作技能培训，提升医护工作者对胸痛中心建设理念、运行要求、意义、目标、主要工作流程等知识储备，并对工作流程中快速救治、快速预检分诊及心电图判断、抢救室定位、抢救措施等进行严格要求。④规范化CPC建立质量持续改进，建立专门的质量管控组，主要负责对当前CPC工作开展情况进行评估，通报现存问题并讨论解决措施，对潜在问题提出针对性预防措施，及时掌握国内外胸痛诊疗的最新进展并传达临床。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者首诊至PPCI治疗时间、肌钙蛋白检查完成时间、首次PPCI成功率及患者术后院内病死率、心力衰竭发生率、药占比、再灌注时间、住院时间。分别于术前、术后第2、5、7天采集两组患者晨起外周静脉血5.0 mL，后经离心、取清液、冷置后采用全自动生化分析仪检测其血清超敏肌钙蛋白T(high sensitivity troponin T, hs-TnT)浓度，试剂盒选自仑昌硕生物科技有限公司(ELISA法)hs-TnT试剂盒。

1.4 统计学分析

患者年龄、各阶段时间符合正态分布，为计量资料，采用平均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；患者性别、术后院内病死率、心力衰竭发生率等为计数资料，以百分率表示，采用2检验。两组患者围术期hs-TnT血清水平采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验。以上数据均采用统计学软件SPSS 19.0进行计算与分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者首诊至PPCI治疗时间、肌钙蛋白检查完成时间比较

CPC组首诊至PPCI治疗时间、肌钙蛋白检查完成时间短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者首诊至PPCI治疗时间、肌钙蛋白检查完成时间比较

2.2 两组患者首次PPCI成功率、术后院内病死率、心力衰竭发生率比较

与对照组比较，CPC组术后院内病死率、心力衰竭发生率显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组首次PPCI成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者首次PPCI成功率、术后院内病死率、心力衰竭发生率比较 [n(%)]

2.3 两组患者药占比、再灌注时间、住院时间比较

两组药占比比较无显著统计学差异(P>0.05)，CPC组再灌注时间、住院时间短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者药占比、再灌注时间、住院时间比较

2.4 两组患者围术期hs-TnT血清水平比较

两组患者不同时间点的血清hs-TnT水平时间、组间及交互效应均有统计学意义(F交互=26.210、F组间=103.233，F时间=1244.028，均P<0.001)；术前，两组患者BSI评分并无统计学差异(t=2.139，P>0.05)；术后第2、5、7天，两组患者的血清hs-TnT水平逐渐降低(P<0.05)，且对照组的血清hs-TnT水平低于同时间的CPC组(t术后第2天=7.487、t术后第5天、=9.626、t术后第7天=5.348，P<0.001)。见表4。

表4 两组患者围术期hs-TnT血清水平比较

3 讨论

随人口老龄化不断加剧，老年STEMI是临床医护人员及广大群众共同关注的热点话题，其病死率高，并发症发生风险大。调查显示，发病患者就诊后，急诊室分诊延迟、导管室介入延迟是导致患者救治成功率较低的主要原因，因此，降低STEMI患者病死率及并发症发生风险的关键措施为及时诊断、迅速救治、积极治疗[10-12]。发病后及时进行相关梗死血管再开通，缩短再灌注时间，对恢复心肌及其他重要组织血流灌注有重要意义[13-15]。规范化CPC的建立主要通过建立救治信息网络实现信息实时共享、加强各专科医学培训实现多学科合作，并开放绿色通道，节省患者检查、评估、转运时间，有助于快速对患者作出明确诊断，提高救治效率[16-18]。

本研究通过回顾性分析本院2016年5月—2021年3月所收治的652例患者临床资料，并根据就诊模式不同分为对照组和CPC组，比较相关指标结果显示，CPC组首诊至PPCI治疗时间、肌钙蛋白检查完成时间、再灌注时间、住院时间均短于对照组，术后院内病死率、心力衰竭发生率低于对照组(P<0.05)，表示“规范化CPC模式”较常规模式更有助于缩短救治时间，提高救治效果，减少患者病死率和心力衰竭发生率，与曹俊达等[19]、梁亚州等[20]研究均具有一致性。此外，本研究结果还显示CPC组患者术后血清hs-TnT水平较对照组显著降低，hs-TnT是重要的心肌标志物之一，其浓度与心肌损伤程度呈正相关，因此可说明“规范化CPC模式”有助于患者心脏康复。患者救治延迟的主要原因包括医护人员对胸痛患者识别和评估能力有限，导致患者在急诊等待处置时间延迟[21-22]；患者确诊后，医院各科室之间尚未有统一的多学科协作方案而出现延迟。规范化CPC建立后，中心医护人员组织统一；多学科协作配备齐全；患者检查结果信息及时准确共享；通过加强医护人员专业知识储备，熟悉并规范各项工作流程[23-24]，如患者肌钙蛋白检测，严格按照急诊快速诊治指南执行，利用床旁生化仪缩短监测时间，使患者快速确诊，并通过多学科协作，迅速通知导管室医师完善术前准备，节省患者介入等待时间，最终使得患者救治迅速有效[25-26]。提示临床可通过建立“规范化CPC模式”来减少救治时间，缩短患者再灌注时间，减少病死率和心力衰竭发生率，对推动CPC发展有积极推动作用，并为老年胸痛患者提供一条快速高效的生命通道。研究还发现，规范化CPC建立实施过程中，由于老年群体相关知识来源有限，知识更新较为滞后，其对疾病认知、CPC认知较为不足，使部分患者就诊时缺少准确判断，导致救治延迟，为此，今后规范化CPC建立及工作开展需进一步对基层群众进行相关知识拓展，使广大群众了解并使用，使患者最大获益。本研究因条件限制，纳入样本量有限，结论可能存在一定误差。在今后的研究中，会逐步完善研究方案，增加样本量，提高结果可行度。

综上所述，规范化CPC模式建立有助于老年STEMI患者得到及时救治，缩短再灌注时间，并对降低患者院内病死率、心力衰竭发生率有重要作用，推广价值显著。