三级医院医保精细化管理体系初探与展望

赵汝成 周行涛 席淑新 方 超 叶正强 徐 磊

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 上海 200031

医疗机构开展精细化管理是当前医改不断深化过程中的重要举措之一[1]，医院医保管理作为医院管理不可或缺的组成部分，同样正在由粗放式向精细化转变[2]。近年来多项国家、地方文件政策都鼓励公立医院开展医保精细化管理，如2016年《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》《关于深化本市医保支付改革的实施意见》(沪人社医〔2017〕540号)等。精细化管理这一概念最初是由丰田汽车公司在20世纪50年代提出，当时叫作“精益生产”，其运用建立管理标准、提高运输效率、提升品控水平、计算机辅助等方法，达到加快生产、降低库存的目的[3]。之后随着管理理论的不断发展，精益化管理已经不再限于狭义的精细化生产，其内涵已经扩展为广义的企业精细化管理[4]，我国许多企事业单位及政府机构都开展过类似实践。

本研究所依托的平台是一所位于上海的三级甲等专科医院，在预付制的框架下开展医保管理工作，具有较大的控费压力[5]。近年来在医保管理工作中面临诸多挑战，如患者数量等业务量不断增长、上级部门对药品及耗材的管控逐渐趋严、DRG等新型管理技术的接连推行等。为了进一步挖掘医院医保精细化管理的内涵及实践方式，提升医院医保管理水平，基于现有研究基础提出了“三级医院医保精细化管理体系”的概念与构想，并对其积极作用进行了探讨。

1 构建“三级医院医保精细化管理体系”的原因

1.1 体系结构的功能优势

体系的本质是系统，系统中各要素不是孤立地存在着，每个要素在系统中都处于一定的位置上，起着特定的作用。要素之间相互关联，构成了一个不可分割的整体。正如亚里士多德曾提出的知名论断“整体大于部分之和”，系统论的系统整体性原理认为：系统是由相互作用、相互联系、相互依赖的若干组成部分结合而成，是具有一定或特定功能的有机统一的整体，系统内的各组成部分就是系统的各个要素，这些要素通过特定的组合方式形成有机结合的整体，当这些要素单独存在时，只具备自身的功能，但当它们处于一个系统内部的时候，会产生原来所没有的整体层面的功能，这个总体的功能大于各部分要素功能之和[6]。精细化管理的方法手段有很多，每个方法就相当于系统中的一个要素，如果使用某种单一的方法，只能起到有限的效果。但根据系统论的原理，如果能把多种精细化管理手段通过一定的结构整合成一套体系，这套体系对于管理水平提升的作用将大于体系内各个要素单独作用之和。因此构建精细化管理体系不仅是科学的，而且是必要的。

1.2 医院医保管理创新研究的必经之路

使用中国知网、万方等大型文献数据库搜索可知，近年来国内从医保精细化管理体系角度开展的研究(即研究如何将一个个单项的医保管理任务或功能加以统一标准地精细化改造并组合成一套较为系统的医保精细化管理体系)较为少见。多数研究所阐述的医保精细化管理都是针对一项或几项具体的医保管理事务提出精细化的改进建议，比如通过在临床一线科室设立“医保联络员”，来提高医保管理精细化水平[7]；通过细化管理制度与流程、提高信息化建设水平等措施来促进三甲医院开展医保精细化管理[8]；将预算管理进行科室二次分配、搭建医保监控分析预警系统等较为新颖的举措应用于医保精细化管理[9]；将医院医保的精细化管理包含在医院的内控管理之中，提高医保费用控制效果[10]；研究信息化建设与信息化管理对于医保精细化管理的重要意义[11]；通过将医保住院指标进行精细划分来降低医保各类费用[12]等，大致可概括为组织创新、流程优化、信息化建设、管理内容细分等实践方法，这说明在我国医院医保管理不断发展的过程中，许多医院已经在有意识地使用各种精细化的手段进行管理，但这些精细化管理手段是否能够基于某种架构整合成一套有序的系统并且能够实现总体大于部分之和的预期效果，如何挖掘、筛选、归纳出它们之中最关键、最有效的部分并纳入系统中，这些问题都尚属当前国内医保管理创新领域的空白，值得进一步深入研究。

1.3 探索医保管理在理念层面的参考范式

本研究将要探索的医保精细化管理体系，除了会兼顾指导具体管理工作的功能之外，还考虑在医保管理理念层面形成参考范式，寻找三级医院医保管理在精细化理念上的共性特点。精细化管理表现为具体的管理实践，但其背后是更为先进的管理理念的体现，如能将管理理念形成范式，同样具有较大的借鉴参考价值。

2 “三级医院医保精细化管理体系”的构建原则

基于前文所阐述的体系优势、创新需要以及医院需求，结合医保管理工作的实际特点，归纳出3点“三级医院医保精细化管理体系”的构建原则，作为构建前的指导思路与方向。

2.1 全面性原则

作为一套覆盖医院医保管理全流程的管理体系，全面性是体系构建时应遵循的首要原则，如果构建出的模型覆盖面不够全面，就无法最大限度发挥出整体大于个体之和的效果，那些没有被纳入体系的要素只能单独另行处理，反而降低了管理效率。因此在构建过程中应做好充分的调研规划，采用多种研究方法相结合，细致挖掘所有与医保精细化管理有关的要素并加以总结归纳，力求使这些要素能够涉及到医保精细化管理的各个方面。

2.2 实用性原则

构建管理体系最终的目的还是应用于管理实践工作中，因此实用性也是一项必须遵循的原则。在构建体系前就应该将本医院所有的医保管理相关事务进行归类和分析，按照重要程度及工作量大小进行排序。根据研究条件以及医保管理实际需求选取较为重要的或者工作较为繁重的医保管理事务有限进行精细化管理的改造，并且在实践中验证精细化管理体系的正确性，使体系构建完毕后能够切实指导管理实践，提高管理水平。

2.3 可优化原则

医保管理工作并不是一成不变的，其内容或流程等方面经常会随着管理实际需求或上级部门的要求而发生较大的改变。如果构建的体系只能服务于当前的医保管理工作，而不能适应工作内容或流程的变化，那么这个体系显然缺乏灵活性，不具备长期使用价值。为了使精细化管理体系能够不断适应形势的变化，具备“自我优化”的能力，其中的技术关键在于体系的结构设计与规划，不能采用封闭式的体系机构，而应该在设计结构时预留可改造以及可拓展的“接口”，以便随着形势的变化去修改或拓展体系内涵。

3 “三级医院医保精细化管理体系”内涵的前瞻性调研

为了初步了解三级医院医保精细化管理体系所应具备的内涵及在医院内实际操作中需要考虑的各类因素，为后续进一步研究打好基础，本次前瞻性调研，组织了某三级医院52名专家共同参与，其中临床医疗专家44名，医院管理专家8名。采用头脑风暴法收集研究思路，以头脑风暴会议的形式开展，以激发新思路新观点的涌现[13]。在头脑风暴会议过程中，由主持人向参会人员简要介绍本次头脑风暴的主题目的，并辅以一段研究背景知识作为参与者思路的引导与启发，然后鼓励参会人员基于一些预先准备的开放式问题自由发言。主持人只负责进行启发式提问以及在冷场时鼓励大家踊跃发言，另外由一名记录员负责记录发言内容，会后将记录内容中涉及精细化管理的内容概括归纳成多项要素并统计出现频数(同一要素在一位参与者的观点中无论重复几次都记为一次)。

调研结果显示，与会专家对于医保精细化管理内涵的理解与体系搭建设想主要集中在以下几个方面(括号中为提及的频数)，由高到低分别是：优化各项流程与环节(20次)、人员培训(20次)、制度细化(19次)、具有评价考核指标(19次)、开展量化分析(17次)、信息技术辅助(17次)、团队职责明确(10次)、提高工作效率(7次)、去除不必要的工作环节(4次)、重视事前管理(2次)、不断总结改进(3次)、激励机制(1次)、迅速响应(1次)、注重跨部门沟通(1次)、组织文化建设(1次)。上述调研结果项目较多，且各项目之间频数分布不均匀(见图1)，可以发现仍然存在一些内涵上的重叠，这可能是受专家表达以及记录人员理解的影响。经过研究小组进一步整理提炼后，将激励机制、总结改进两项并入制度细化(因为制度中可包括激励和不断改进的办法)；将去除不必要的环节、事前管理、迅速响应、提高工作效率、跨部门沟通并入优化流程(这几项都是优化流程中需要考虑的方面)；将具有评价考核指标、开展量化分析两项合并为分析评价量化与指标化(这两项涉及的理念和手段都较为类似)；将人员培训、团队职责明确、组织文化建设三项合并为人员专业化。最终得到了制度细化、流程优化、分析评价量化与指标化、人员专业化、管理信息化五个医保精细化管理的内涵，各要素经合并后的频数差距已较为接近(见图2)，能够在需要进一步构建精细化管理体系时提供框架。

图1 头脑风暴归纳内容各要素初始频数

图2 经合并后的五大要素频数

需要强调的是，头脑风暴法存在一些局限性，如群体压力影响个体决策、受与会专家主观因素影响较大、无法深入思考等，但实施过程效率较高，一般用于研究初期确定方向、描绘构想草图、提供研究灵感等[14]。因此，在具体构建精细化管理体系时，需要使用更为精确严谨的研究方法来确定医保精细化管理体系的各组成要素甚至是要素权重。

4 讨论

4.1 实施医保精细化管理体系的预期效果

“三级医院医保精细化管理体系”构建成功并投入使用后，可预见的效果主要有以下几点：①进一步提升管理效率。从初步研究结果可知，精细化管理体系内涵中将包括制度细化、流程优化、管理信息化等方面的具体开展措施，这些措施一旦纳入系统中，将会产生明显的交叉互补效果，如医保信息化管理流程等，优化了流程推进方式及缩短了环节时间，对管理效率产生提升[15]。②医保管理决策更为精确。同样从预调研结果可知，精细化管理体系不可或缺的一大内涵是量化分析，医保管理的两大本质是费用管理和规则管理，也就是采取什么决策来控制费用及确保合规。量化分析的手段与这些偏重数量与逻辑性的管理事务极为合拍，决策势必将更精确[16]。③管理行为趋向标准化。未推行精细化管理体系时，医保管理者可能会更倾向于根据经验开展管理工作，产生“工作方式方法一人一变”的现象。精细化管理体系因含有对于制度、流程、方法、指标等要素的描述，客观上就形成了一套工作说明书，使不同的管理人员在开展工作时依据同一标准，

4.2 进一步研究的设想

医保管理在医院管理中属于专业性较强的一类职能，具备相关专业背景以及多年管理经验的管理者能够对精细化管理体系构建提出更为科学、更为实际的建议，此类人员数量不多。在具体实施构建时，可考虑使用德尔菲法结合多种统计分析方法，邀请多家医院医保办公室负责人参与研究，集合不同医院医保管理的专长特色[17]共同构建三级医院医保精细化管理体系。