公立医院高质量发展的理论阐释与实现路径

秦 玮 金伊雯 罗 莉

1 上海交通大学附属第六人民医院 上海 200233；2 上海交通大学中国医院发展研究院医院运营研究所 上海 200233

公立医院是中国医疗服务体系的主体，提高卫生健康供给质量和服务水平，必须把公立医院高质量发展放在更加突出的位置。2021年5月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，为公立医院发展指明了方向。公立医院高质量发展要实现“三个转变”，必须结合实际情况，因地制宜，不断满足群众对健康的更高需求，“看得上病、看得好病，看病更舒心、服务更体贴，更希望不得病、少得病”[1]。本文运用“结构-过程-结果”模型的理论框架，阐释公立医院高质量发展的核心内涵，并对高质量发展的实现路径进行分析。

1 高质量发展的理论阐释

与过去的高速发展相比，公立医院高质量发展的内涵更加丰富。对高质量发展来说，评价标准就是多维的[2]。医疗质量管理之父Donabedian在《医疗服务质量评价》中首次提出了可用于评估医疗服务质量的3个维度[3]：结构(Structure,S)、过程(Process,P)和结果(Outcome,O)。S-P-O模型是评价管理对象医疗服务质量的经典模型。从系统的角度来看，高质量发展是公立医院发展方式、运行模式、资源配置等全方位的系统性转变，是由支撑高质量发展系统的各要素相互作用、共同推动的结果，其中包括了结构要素、过程要素和结果要素等三个维度。

1.1 结构要素

结构是公立医院高质量发展的基础要素，结构要素包括了公立医院的功能定位和资源配置两个维度。

公立医院在我国医疗卫生服务体系中处于主体地位，高质量发展的核心是发展的高质量。高质量发展最大的特点就是速度要“下台阶”、质量效益要“上台阶”[4]。首先要有清晰的功能定位。公立医院要明确职责和定位，既不能缺位，也不能越位[5]。关键在于坚持公益性，坚持以人民健康为中心，从规模扩张转向提质增效，从粗放管理转向精细化管理，从注重物质要素转向注重人才技术要素。公立医院功能定位确定必须考虑两个因素：一是和当地经济和社会发展水平相适应，二是和人民医疗卫生服务需求相适应。具体而言，不同级别医院有着其不同的定位，国家有“高峰”、区域有“高原”、省里有“高地”。国家级和区域高水平医院重点在于开展疑难危重症诊断治疗技术攻关，提高重大疾病的医疗救治能力，开展前沿医学科技创新研究和成果转化；各地公立医院重点在于加快补齐短板弱项，强化医防融合，提升医疗服务能力；县级医院重点在于充分发挥龙头作用，发挥医联体作用，根据当地百姓就医需求，提升医疗技术水平和医疗质量。

高质量发展是通过技术创新、管理革新和服务更新来推动医院运行模式的调整升级，实现以最少的医疗卫生资源获取最大的卫生健康服务产出[6]。公立医院要实现高质量发展，科学合理配置资源是重点。资源包括物质要素和人才技术要素。以往医院发展关注的重点是对基础设施、医疗设备等硬件的投入，而对于“人”这一生产力中最活跃的要素关注不足。公立医院高质量发展必然要从投资硬件转向依靠人才、技术等高级要素。在高质量发展的进程中,要高度重视人才培养与引进,建立一支结构合理、素质优良、业务精干的高水平医务人员队伍。

1.2 过程要素

过程是公立医院高质量发展的关键要素，过程要素包括运营管理、创新发展、医防融合三个要点。

高质量发展是以效益和价值为取向的新思维、新理念，优质高效是其中的基本要求[7]。高质量发展更强调均衡、创新、可持续，提高公立医院运营管理亟须加快补齐短板和弱项。以往公立医院粗放式发展的价值判断是“唯速度”，主要体现为高消耗、高速度、低质量和低效率。公立医院高质量发展要围绕人民健康需求，建立科学化、规范化、精细化运营管理体系，聚焦人才技术等核心资源，聚焦医疗、科研、预防等核心业务，构建精细化的人事管理、全面预算管理、内部控制、绩效管理等制度，有效保障高效协同运作，以实现“以患者为中心，持续改进医疗质量，提高服务水平，确保医疗安全”的目标。

高质量发展的第一动力来源于创新，应以创新驱动来突破资源要素的瓶颈制约。医院应不断地探索新技术、新项目开展，探索新的高效的管理和服务模式。注重创新理念及创新氛围的培育，将创新能力培养纳入医院发展规划，促进公立医院高质量发展。

公立医院的核心特征之一就是在重大疫情和突发公共卫生事件中发挥应有的职能。促进医防深度融合既是落实常态化疫情防控的迫切要求，也是建立健全分级分层分流的重大疫情救治体系的重要举措。《“健康中国2030”规划纲要》明确要求，建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合。对于公立医院而言，需要不断加强公共卫生服务能力建设，创新医防融合机制，提升重大疫情防控救治水平。

1.3 结果要素

结果是量化评价公立医院高质量发展的导向要素，包括医疗质量、学科建设、人才培养、满意度四个维度。

医疗质量和安全是医院管理的核心要素，公立医院高质量发展首先体现在医疗质量的持续提升。①需要注重提高医疗服务质量，通过优化服务流程、创新服务模式、提升服务效率，不断满足人民群众日益多样化的就医需求；②提升医疗质量必须注重医疗技术创新，需要加强以临床问题为导向的科学研究和技术创新，力争在重点疾病和关键技术领域上取得重大突破。

学科建设是公立医院发展的载体和基石，也是公立医院高质量发展的重要抓手，构建结构合理、优势突出、特色鲜明的学科体系是公立医院高质量发展的内涵要求。不同公立医院的学科建设目标和要求应有所不同。公立医院应通过做大做强临床核心技术，进一步发展自己的特色专科；围绕当地百姓就医需求，聚焦学科发展方向，建立学科特色优势，提高疑难疾病救治能力。

推动公立医院高质量发展，人才是第一资源,人力资源的效能是量化评价公立医院高质量发展最关键的要素[8]。要进一步创新人才培养机制，完善人才发展制度，营造良好环境，统筹推进公立医院人才队伍建设，为提供更优质高效医疗卫生服务、建设健康中国提供有力支撑。

公立医院高质量发展的重要目标之一是更好满足人民日益增长的医疗卫生服务需求。满意度是公众获得感、幸福观和安全感的关键测量指标。医院必须重视公众满意度、顾客投诉以及公众评价等数据[9]。公立医院发展是否真正实现高质量，要通过是否进一步提高人民群众看病就医的获得感，是否满足人民群众多层次、多样化的医疗需求来衡量。与此同时，医务人员作为医疗服务的直接提供者，医务人员满意度是患者满意度的保证和前提，推动公立医院高质量发展，要保护好、发挥好广大医务人员的积极性、主动性、创造性，让医院管理实现以人为本的管理。

图1 基于结构-过程-结果模型的公立医院高质量发展要素

2 高质量发展面临的挑战

公立医院从“量的积累”转向“质的提升”，需要脱离原有的发展惯性，不再单纯依赖于以数量为基础的增长模式，如医院规模扩展、业务量增加、业务收入提高等。但转变需要有一个调整过程，重点应该解决好以下几个方面的问题。

2.1 发展动力有待转型

在过去公立医院的发展进程中，增长主要依靠物质资源的投入，采取的是效率优先策略。效率优先意味着资源配置主要取决于效率导向，即以业务量增长为主的模式。①造成我国整体的医院投入产出效率降低，且主要是供给结构不合理导致的，部分省市存在医院投入过剩和产出不足等问题[10]。②由于医院内部资源配置以效率导向，因此对预防、全科、儿科、传染病等学科的建设重视不够。而现在物质要素供给不足成为公立医院发展的瓶颈，发展方式必然从高速增长转向高质量发展。在此背景下，公立医院发展亟需新的动力，需要培育发展的新动能。

2.2 内涵质量有待提升

国家卫健委关于2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析数据显示：39.04%的三级公立医院资产负债率大于50%[11]，公立医院在转方式、调结构方面的任务依然艰巨。以往公立医院发展重外延，轻内涵，重医院规模、医疗设备、基础设施等物质要素，轻服务、技术、人才，对于资源集约利用程度不够，缺乏精细化管理。科室之间的壁垒性较强，沟通不畅，以致不同科室在人流、物流、信息流及其技术的协同配合上效率低下，影响了新技术的应用、设备的利用和人力资源效能的发挥[12]。医院组织架构和治理体系有待健全，医疗服务能力、医疗质量、诊疗水平等有待提升，人才专业素质和能力有待增强。

2.3 医防融合有待加强

目前公立医院承担公共卫生任务的医务人员无论是数量还是能力，都无法满足医防融合的要求。新冠肺炎疫情中，除感染科、呼吸科的卫生技术人员对疫情应急管理知识有一定认知外，其他科室人员对此认知程度较低[13]。对慢病的预防和全程管理的理念，对急性传染性疾病的鉴别诊断和救治等方面，医疗机构和疾病预防控制机构紧密结合、连续服务、有效衔接的工作模式和工作机制尚有待建立。公立医院重医疗轻预防的局面没有得到根本改变，尚未完全建立起“防、控、治”联动的管理体系，对于院感工作的重视程度不够，投入不足。

3 高质量发展的实现路径

3.1 优化资源配置

高质量的资源配置是公立医院高质量发展的关键，以病人为中心的资源中心化有利于资源有效整合利用。公立医院高质量发展的关键之一在于实现“以业务为中心”向“以病人为中心”的转变。通过优化就医流程、开展日间手术等途径，进一步加快医疗资源周转。通过合理的空间组织，强化以多学科诊疗模式为中心的空间布局，打破专科化、按科室设置病房的惯例。该模式可以提高不同学科之间沟通的便利性和配合的紧密度，避免患者反复辗转于不同科室，降低患者的就医经济负担，提升患者的就诊满意度，符合未来医学发展趋势[14]。在疫情常态化防控背景下，可将和感染性疾病关系密切的呼吸、重症医学科等与感染科共同组成多学科诊疗团队，以提升医院的重大疾病救治能力。充分发挥单体多院区模式快速实现平战转换的优势，根据分院所在区域对医疗服务的需求和疾病谱特点，调整和优化医院和学科的资源配置。

3.2 改革运行机制

公立医院高质量发展离不开内在运行机制改革，关键要把发展的着力点放到提升质量和效率上。《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》中明确提出，要健全决策机制等若干制度，运用现代医院管理理念和管理工具、管理方法、管理技术，不断提升公立医院科学化、规范化、精细化水平。强化公立医院绩效考核，以绩效为导向，引导医院回归功能定位，激发内生动力。通过技术创新、管理创新提高医院运行效率，实现医院的可持续发展。完善内部控制制度，降低医院运行成本，进一步规范设备、药品、耗材等资产管理，强化资产使用效益的分析和追踪评价[15]。

3.3 提升学科能级

加强临床专科建设，打造专科集群[16]。围绕满足重大疾病临床需求的临床重点专科建设，从解决临床重大疑难问题入手，推动原创性疾病预防诊断治疗新技术、新产品等产出，推动医学技术进步。成立临床研究中心等研究平台，开展具有前瞻性的临床试验和研究，为先进诊疗方案向临床转化提供渠道。感染科、呼吸科、重症医学科等学科在疫情救治中发挥了重要作用，在学科建设上需要提升能级，以进一步提高公立医院重大突发公共卫生事件救治水平。通过医联体、专科联盟等形式加强上下级医疗机构联动，扩充医防融合型医务人员队伍。加强相关学科人才培养，针对临床型、科研型、综合型人才设置差异化的培养制度，为人才成长提供更加广阔的政策环境和发展空间。注重创新理念及创新氛围的培育，将创新能力培养纳入医院发展规划，促进学科高质量发展。

3.4 坚持以人为本

高质量发展最终是人的全面发展。公立医院应坚持以人为本，从提升患者满意度和医务人员满意度两个方面不断改进各项工作，实现可持续发展。不断提高疾病诊疗水平，充分利用大数据、云计算、人工智能等信息化手段，开展以重大疾病诊治为导向的临床研究，制定和完善临床医学标准和规范。以病人为中心，不断改进医疗服务模式和理念，努力降低人民群众就医负担。承担起公立医院防治结合的职责，将健康促进理念、策略融入医院建设管理和服务的全过程中，进一步提高患者的健康水平。

从改进人才评价方式、提高薪酬待遇、拓宽职业发展空间等方面入手,积极落实关心关爱医务人员。疫情后正式颁布的《综合医院建设标准》(2021年版)加入了人性化理念的信息，提出医院便民服务设施及医护文化生活空间的指导性面积指标。在未来公立医院建设中，要更加关注医务人员的工作生活环境，通过改造办公和休息场所，给予广大医务人员人文关怀。国家要在顶层设计上尽快出台相关政策，严格落实“两个允许”原则，为公立医院提高绩效工资总量奠定政策基础[17]。

3.5 加大财政投入

对于公立医院进行财政补偿时，需要明确财政补偿标准，改善投入效率。根据职能定位，进一步明确和细化公立医院社会功能，制定具体的补偿机制和财政投入机制[18]。既要考虑经济发展等大环境因素，也要综合考虑医院规模、服务质量、服务效率、运营状况等因素。同时，明确资金使用标准，完善绩效考核制度，改善投入效率，提高资金使用效率。政府物价部门在确定医疗服务价格时，应与财政、卫健委多部门联动，综合考虑社会效益、知识价值等因素，合理确定医疗服务收入价格，真正体现医务人员的劳动价值。例如，针对儿科、急诊等收益低的专科和承担传染性疾病诊治等公共卫生任务的专科，在制定价格时可以考虑适当倾斜。对于公立医院承担的突发公共卫生任务和紧急医学救援等指令性任务，政府应建立持续完善的投入机制。