多院区发展模式下分院医务管理问题分析与对策探究

欧阳英 罗海波 彭兰雅 马秀清

1 四川大学华西医院 四川成都 610041;2 岳池川东医院 四川广安 638300

在我国医疗卫生体制不断改革和创新的今天，优质医疗资源短缺且配置不均衡的问题依然十分突出[1]。大型公立医疗机构原有的单一院区所提供的医疗服务无法满足人民日益增长的医疗服务需求，越来越多的大型公立医院逐步开始对各临床科室进行细分，同时通过兼并、重组、新建院区、发展医院集团等方式形成“一院多区”的发展模式[2]。一院多址的多院区模式已成为医院可持续发展的一条途径[3]。2020年5月国家卫生健康委医政管理局监察专员焦雅辉在《健康报》的专访中提出要探索公立医院的单体多院区模式。而在疫情发生期间，武汉同济医院、武汉协和医院等综合医院通过将单独分院区转换成重症患者收治定点医院的方式，快速实现了医院功能的转换，在应对突发公共卫生事件中发挥了重要的作用[4]。这些情况也进一步引发了新一轮对综合医院多院区发展模式的思考。

在多院区模式的探索中，我国有多家知名的大型公立医院走在的前列。例如四川大学华西医院、华中科技大学同济医学院附属医院、复旦大学附属华山医院、郑州大学第一附属医院等均已建立了3个及以上的院区。同时学者们也对多院区的管理模式展开积极探讨和研究，并且相关研究文献也在逐年增加[5]。现有研究大多是从医院整体的角度对多院区的管理模式进行研究探索，而本文则是从分院区的管理视角出发，以四川大学华西医院温江院区为例对分院区的医务管理中可能会面临的一些共性问题进行分析探讨，并分享管理实践中的应对策略，为同类医疗机构、卫生行政部门及相关管理者提供参考。

1 我国多院区医院发展历程及研究现状

我国多院区医院最早可以追溯到20世纪80年代初期的医院集团模式，由于卫生系统的改革和资源重组，医院通过新建、合作或合并、委托管理等方式组建了医院集团，但对各个院区的管理都较为零散[6]。直至90年代后期，集团医院在国内初步形成规模，在技术、管理等方面也更加成熟。如今，各大综合医院都在积极探索多院区发展模式，多院区医院在数量和质量上都有着巨大的提升。

随着实践经验的积累，学者们也对医院多院区的管理模式进行不断探索。通过文献梳理发现，现有研究主要围绕“一体化”和“同质化”两方面进行管理策略探究。一体化管理是指以组织的核心价值观、文化以及战略为中心，打造横向和纵向一体化。横向一体化指同一级别的单位之间相互协同，纵向一体化则是指上下级单位之间的协调分工和一致性[7]。具体而言，一体化管理模式将通过统一的医院文化、统一的信息网络和统一的人财物管理，实现不同院区间的同品质医疗，打造同一个品牌形象。同质化则是指患者能够在同一医疗机构内的任何部门都能享受到相同质量的医疗服务[8]。例如，武汉同济医院针对多院区发展模式提出了“一体化管理同品质医疗”的管理理念，从外观设计一体化、信息支持一体化、人力资源一体化、管理一体化、后勤保障一体化五个方面进行实践管理，以这些一体化为基础实现医务人员和医疗流程的同质化，保障服务品质同质化，并取得了良好的运营效果。

从这些研究我们可以看到，学者们对医院多院区的管理模式探究大多是从顶层设计的角度出来，将各分院区作为一个整体进行一体化的管理，在组织管理上大多采用扁平化的组织架构。扁平化的组织结构是通过破除专业分工和垂直高耸的等级制结构而建立的一种高效且富有弹性的组织结构[9]。实践表明，在大型综合医院中采取扁平化管理模式能够有效地提高管理质量和管理效率，但是由于管理面较宽、人员工作涉及面广，在对于医院医务管理尤其是分院区的管理上仍然有许多难点待解决。

2 分院医务管理中存在的共性问题分析

医院在多院区发展战略下，于2013年建成华西医院温江院区(以下简称分院区)，医疗服务涵盖门诊、住院、体检、血透四大业务。温江院区与主院区实行一体化双重管理，实现一个法人、一套班子、一个系统的统一领导。医务部在分院区设立一个岗位实行一岗多能，承担该院区医务相关的全域管理和协调工作，同时依托主院区完善的质量安全体系和制度建设成果，实现分院区自治与主院区一体化管理相结合的分院医务管理模式。即使有着主院区的依托，温江院区在建设发展的7年时间里在医务管理上仍旧面临诸多挑战，其中有一些问题可能是所有医院分院区都会遇到的，下面对这些在医务管理中存在的共性问题进行归纳分析。

2.1 质量管理面临的同质化问题

受院区组织架构、地理位置及科室设置等诸多因素的影响，院区质量管理如何做到与主院区实现同质化面临着巨大的挑战。如质量标准、督查机制、授权管理、培训与考核等，同时分院也面临着一些个性化的问题，如科室设置不全，急诊与急救、会诊、输血等问题。

2.2 扁平化管理模式下的医疗安全问题

分院采用的扁平化组织架构，虽最大化地整合人力资源，但也给分院的安全管理带来了新的挑战，如何利用有限的资源进行新院区安全文化的建设、安全隐患的前瞻性预防、信息化建设等是医务管理者需要重点关注的问题。院区收治病种和管理模式的差异，医患沟通、医疗纠纷的处理等都需要对标医院整体规划及安全体系并形成分院特色。

2.3 地域和空间差异导致的流程管理问题

为与主院区形成差异化竞争，服务更多的人群，在选址上考虑了远离主院区的区域，这就对流程设置和革新提出了更高的要求。在医疗上，原本成熟的流程设置机制和管理办法并不适用新的院区，如血液和标本的运输、危重患者的抢救和转运，手术和检查排程、大型公共卫生事件如新冠疫情期间发热患者的管理，都需要创新地将规范和高效的工作流程运用到管理系统中，以达到提高效率保证安全的效果[10]。

3 解决措施

针对上述分院医务管理中存在的共性问题，温江院区经过不断的经验总结和实践，形成了一套行之有效的解决措施。

3.1 依托主院完善的质量管理体系，融入个性化的督导管理机制

3.1.1 完善质量管理体系

质量管理整体来讲，分院区在医疗上采用本部统一的质量标准、规章制度、操作规范、应急预案等[11]，临床科室均按照一致的规范标准从事医疗活动和质量控制。职能部门也运用统一的考核指标和评价指标对临床科室进行督导和考核。

质量督查方面，分院区经过摸索和总结，建立了主院区统一规划，分院区自治、年度、季度和不定期相结合的督查机制。年度督查以医院的医疗年度考核指标为标准，季度和不定期的督导，以核心制度为主导，辅以对重点患者如不良事件、纠纷案例、死亡病例暴露出的问题进行督导。人力方面，分院区医务部人力有限，医院在各科室设立兼职质控员，在进行科室质量管理的基础上参与院级质量督查，医务部负责制订计划，组织兼职质控员对全院的医疗质量进行督查和反馈，在机制上形成院科两级的质控督导机制。另外，院区将质量管理相关内容纳入各级人员的培训，逐步形成全员参与的良性质量安全文化氛围。

3.1.2 设计个性化的质量管理解决方案

院区未设置急诊科，针对院内急救管理，首先建立相关的协作工作组。该工作组由分院区综合办公室负责全面协调，医务部、护理部、保卫部、财务部、急诊科、信息中心和中央运输等多部门共同参与。由ICU负责现场急救和处理，其他部门协同响应，从系统上完善急救管理架构，使之分工明确、权责清晰。其次，建立完善的急救流程：包含急救小组出诊要求、病情评估标准及抢救流程等，将相关流程纳入院区工作指南，制定成册。同时将该内容纳入医务人员定期培训课程，建立起院内急救制度体系，并持续对流程和机制进行优化改进。

会诊管理方面，分院区打破传统的思维模式，整合门诊资源作为住院患者会诊的补充支撑，并且在制度上形成机制，从医、患双方来制定流程、规范行为。其次，客观了解会诊实践中存在的问题，多维度加强培训并将会诊执行情况纳入缺陷管理，与个人和科室绩效挂钩[12]。最后，积极探索信息化手段解决会诊的可行性及合法性。在信息时代及多院区发展趋势下远程会诊能一定程度下解决人力、物力和财力的问题，使得资源配置均衡且高效率运行。院区将在分院远程会诊上积极探索，建立一套适合多学科的远程会诊系统及使用方法。

3.2 打破壁垒，创新性探索多系统联动医疗安全管理模式

保障医疗安全是各级医疗机构追求的首要目标，无论是事前管理还是事后管理，其本质都是避免伤害[13]。建立医疗质量安全文化体系、提高医务人员人文素质对保障医疗安全有着重要意义[14]。

3.2.1 对内打破部门壁垒，营造良性的医疗安全文化氛围 医疗安全，不仅是患者安全，还包含医务人员安全、环境安全。分院区在安全管理方面作了大胆的探索，扁平化组织架构，管理的维度更宽，容易打破传统模式中的部门壁垒，形成多部门联动的工作方式。建立多部门安全督查机制，医务部牵头，组成巡查小组，保卫部、设备部、后勤等多部门参与，定期对全院区的安全情况进行巡查，巡查内容包括但不限于医生医疗行为、环境安全、设备安全、安全制度的落实情况等。以巡查为抓手，发现医院系统中的问题，推动制度和流程优化。在环境安全方面，分院区率先将引入6S管理，对办公环境、病房、院区公共区域进行全面清理，用更科学的方法规范设备及物资摆放，科学的治疗区域划分，减少杂乱的环境带来的医疗风险。分院区还依托院本部健全的培训机制，开展多种形式涵盖全员的培训，除了内部组织的培训，还邀请跨行业如航空、公安等具有优秀安全管理经验者，通过多维度全员培训，提高员工意识，提高工作效率，建立医疗安全持续改进长效机制。

3.2.2 建立联动一体化的医疗纠纷处理机制 对外与社区、辖区派出所及卫生行政部门联动，在醒目区域开设普法宣传栏；当地派出所在医院设置民警助勤室，发生医疗纠纷及公共安全事件时能迅速响应双管齐下，逐步建立以院本部为依托、分院区自治为基础的社区、警医联动一体化的分院特色医疗纠纷处理机制。

3.2.3 建立不良事件上报制度预防医疗纠纷

针对医疗安全事件及医疗纠纷的问题，温江院区以有效预防和妥善处理为主要思路构建应对策略。在有效预防上，院区以不良事件报告为抓手，通过加强信息化建设，对各类患者安全事件信息及医疗不良事件的上报数据进行分析[14]，找到医院系统与管理中的问题，及时进行改进，避免差错再次发生。实践证明：不良事件的上报除了能有效预防医疗纠纷，更能在医疗安全管理制度建设和流程优化中起到很好的推动作用。

3.2.4 规范就医制度，增加医患沟通的有效性 院区还通过规范医患沟通制度来进一步防范医疗纠纷的发生和升级。由于医学科学的专业性和特殊性，若医患沟通不充分，易导致患方对疾病的发展或自然转归不理解，从而表现出对治疗效果期望值过高、依从性差等情况。院区根据收治患者病种的特点，逐步建立三级沟通机制，即主管医生、医疗组长和医务部紧密配合，进行分级沟通。此外，院区还通过定期针对医患沟通技巧进行专项培训，多管齐下提升医患沟通的有效性，达到有效防范医疗纠纷的目的。

3.3 以精益管理为导向，推动流程建设与优化

精益管理模式作为时代发展的需求，将精益管理引入医疗流程管理，能够显著提升患者满意度，提升服务质量，降低投入成本，确保医院高质量发展[15]。分院区将精益管理理念运用到门诊预约服务、标本转运、病案管理等多项流程中，文化引领行动，确保各部门之间形成高效、互动的有机整体。以下是分院区流程管理中的经典案例。

3.3.1 门诊一站式服务流程建设，持续助力医院高质量发展 门诊作为医院医疗服务第一站，其流程设置的合理性直接决定患者服务质量与患者体验度，分院区是一家规模及人流相对较小、远离主城区的大专科小综合医院，院区创新性设置门诊一站式服务流程，实现集放射、超声、内镜、肺功能等检查预约、办理入院一体的方便快捷高质量门诊服务流程。以项目为抓手，以信息化建设为依托，明确责任人，细化分工，制定规范制度、建立标准化操作流程。过去三年，在人力不增的情况下，门诊的业务量逐年上升，患者满意度持续提升，真正实现精益管理为导向，简化流程、方便患者为宗旨的门诊一站式服务流程。

3.3.2 全流程闭环式病案管理流程，保障医疗安全 分院区未设置独立的病案科，所有病案纳入院本部统一管理，院区内也无病案回收专职人员，病案在收集和转运过程中需要经过多个环节涉及临床科室、综合办、中央运输、车队等多部门。分院区在病案流程设置和持续优化上采取了一系列的举措，首先依托信息化建设，在原有的病案系统中结合分院实际设置个性化模块；其次，构建从临床科室到本部病案科精细化闭环病案管理流程，包含科室病案安全管理如病案柜存放位置设置、上架上锁，收集运输流程，优化转运工具，严格签收等。将过程进行拆分，整合为临床和行政后勤两个部分，便于明确责任人、培训、考核与反馈[16]

4 结论

在大型综合医院“一院多区”的模式下，分院区的发展需要依托主院区的各类资源为支撑，并与之形成合力实现共同发展。为保证同质化发展，规章制度、操作规范和质量标准与主院区保持一致，从源头上保证了不同院区间标准的统一。虽然医院都朝着一体化、同质化的目标进行管理，但分院区的管理模式不能完全照搬主院区，既要有统一的医院精神为价值指导，又要倡导创新与发展[17]。应当根据分院区的具体情况具体分析，因地制宜，探索出具有分院特色的、适合分院发展的管理方法。然而在分院区的发展建设过程中，许多问题容易被忽略，医院管理者可能会将更多的精力放在管理模式的顶层设计上，而忽略具体模块的管理问题。本文依据四川大学华西医院温江院区7年的管理发展经验，对分院区在医务管理中可能会面临的一些共性问题进行归纳分析，并提供相应的解决措施供大家借鉴参考。这些共性问题的妥善处理也能进一步帮助院区减少发展阻力，推进医院一体化建设。