基于《备忘录》视角探讨建立患者就医信用评价机制

薛允莲 刘贵浩 陈 昉 赵宇钒 曹姝平 曹和平

1 广东省人民医院 广东广州 510080；2 南方医科大学中西医结合医院 广东广州 510515；3 南方医科大学南方医院 广东广州 510515；4 广州市越秀区儿童医院 广东广州 510115；5 广东省卫生经济学会 广东广州 510080

随着社会发展和医疗技术的进步，医疗救治能力极大提升，人均预期寿命不断延长、孕产妇死亡率和婴幼儿死亡率不断下降。截止2018年我国居民人均预期寿命达77.0岁，孕产妇死亡率下降到18.3/10万，婴儿死亡率下降到6.1‰[1]。国际知名期刊《柳叶刀》研究显示，自1990—2015年25年间，我国是医疗质量进步幅度最大的国家之一，全球排名从110位提高到第60位，进步幅度位居全球第3位。2016年进一步提升至第48位，成为进步最快的发展中国家之一。

在医疗质量不断提升的同时，提高医疗效率，改善患者挂号、看病和取药排队时间长、医生问诊时间短的“三长一短”就医现状是医疗机构亟须解决的关键问题。上海复旦大学附属华山医院和广州市妇女儿童医疗中心等医疗机构已纷纷尝试患者信用就医，良好医疗信用的患者可以先诊疗、后付费，有效缓解了医院排队付费难的问题，也大幅缩减了医院挂号、收费窗口排队的时间，有效解决了患者因三长造成的“看病难”问题[2]。

然而，随着信用就医业务在医疗机构的广泛开展，医患纠纷、医闹、恶意欠费等患者就医失信行为发生数量不断增加。近年来，国家也纷纷出台相关政策措施，对患者的就医失信行为进行联合惩戒，确保就医环境的诚信和公平。本研究重点讨论患者就医失信行为、就医失信行为的联合惩戒措施以及探讨患者就医信用的评价机制。

1 就医失信行为

信用不同于诚信，是物质和精神的反映和落脚点，是可以度量的、可以多场景嵌入的经济指标[3]。根据《关于对严重危害正常医疗秩序的失信行为责任人实施联合惩戒合作备忘录》(以下简称《备忘录》)《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法(征求意见稿)》《关于应对新冠肺炎疫情影响切实加强信用管理和服务工作的通知》等文件，本文将患者就医失信行为定义为：患者在就医过程中或就医行为完成后对医疗工作人员做出不文明的言行举止或在医疗机构寻衅滋事，存在倒卖医疗号源、冒用医保、重复享受医疗保障待遇、虚假就医购药、出借社保卡、用医保卡套现或通过变更医疗资料及虚构医药服务项目骗取医保基金等医保失信行为，故意欠费拒缴，隐瞒传染性疾病及流行病学史，逃避医学观察或隔离治疗，以及编造或传播虚假信息等行为。

近年来，伤医辱医事件时有发生，不仅破坏了正常医疗秩序，也严重影响了医患信任。据中国医院协会近年来在114家医院的调查结果显示：被调查医院中每家医院平均发生医疗纠纷66起，发生打砸医院事件5.42起，打伤医师5人；单起医疗纠纷最高赔偿金额为92万元，平均每起医疗纠纷赔付金额为10.81万元[4]。除医疗纠纷、暴力伤医等事件外，门诊和住院患者欠费拒缴也是患者就医信用缺失的重要表现。有些患者住院或门诊就医后故意拖缴、少缴、拒缴医疗费用，更有甚者治疗后逃跑、藏匿，以逃避拒缴医疗费用。恶意欠费、三无人员、无力支付医疗款等三类人群是医疗费用拖欠的主要人群，占住院欠费总金额的58.16%。广西一医院研究[5]称，2018—2020年门诊欠费人次高达323人次，欠费金额为47.77万元；住院欠费达391人次，欠费金额729.12万元。2019年底爆发的新冠病毒，让人们第一次深刻认识到全民医疗信用的重要性。隐瞒病史、重点地区旅行史、与患者或疑似患者接触史、逃避隔离医学观察等行为第一次被定义为违法行为。《备忘录》也将其归入联合惩戒措施的范畴[6]。

2007年清华大学提出的医改方案中也已提到了建立“全面医疗信用保障制度”[7]的必要性。可见，构建全民医疗信用将是规范患者就医行为、保障医疗环境安全以及缓解医患关系的重要途径。

2 就医失信行为的惩戒措施

失信联合惩戒机制是指多部门针对失信行为协同运用法律、经济、行政和道德等手段，主动对失信者进行全方位的惩罚，遏制失信，逐步形成诚信者受益、失信者受损的机制[8]。失信联合惩戒机制是社会信用体系的重要组成部分，其本质上也是一种社会治理方式，通过对失信行为多方位的惩戒，以达到褒奖守信、处罚失信、营造公平诚信社会环境的目的[9]。

为了维护正常医疗秩序，加快推进医疗服务领域信用体系建设，打击暴力杀医伤医以及在医疗机构寻衅滋事等严重危害正常医疗秩序的失信行为，2018年10月16日，国家卫健委与国家发展改革委等28部门正式发布《关于对严重危害正常医疗秩序的失信行为责任人实施联合惩戒合作备忘录》(本文简称《备忘录》)[10]。

备忘录详细规定了惩戒对象、惩戒措施、实施方式等患者黑名单施行的规范问题，使医疗失信惩戒规范化和制度化。《备忘录》对惩戒对象界定规范，可操作性强;对各部门分工较为明确，联合惩戒措施非常具体;注重相关机制建立，实行动态管理[11]。目前国家卫健委已将592人次失信行为人信息推送参与联合惩戒的部门，共同落实联合惩戒措施[10]。

国家多部委的联合惩戒措施，对打击暴力伤医事件、维护医疗安全和医疗秩序有重要的意义[12]。《备忘录》是在医疗市场全面推进信用中国建设的重要措施，标志着卫生健康领域联合惩戒工作迈出了实质性的一步，为严厉打击暴力杀医伤医以及在医疗机构寻衅滋事等严重危害正常医疗秩序的失信行为提供了制度保障。

3 患者就医信用的评价机制

虽然《备忘录》明确了严重失信行为以及联合惩戒措施，但由于暴力伤医事件的失信行为记录由公安部提供，也就意味着国家多部委对严重危害正常医疗秩序失信行为的联合惩戒是在就医失信事实发生后。在信用就医成为必然趋势的当下，为了避免医疗纠纷和严重危害正常医疗秩序的失信行为发生，应采取措施、预防前移，从信用宣传、信用承诺、信用共享、失信惩罚以及信用修复等方面，建立一套链条闭环式的患者就医信用评价机制。

3.1 加强信用就医宣传，创建信用就医的社会大环境

加大对医疗机构开展的信用就医措施以及国家多部委对就医失信行为联合惩戒措施的宣传，强调就医过程中医患双方的责任和义务，不断形成就医过程诚实守信的社会文化环境。从道德、思想及制度层面对就医信用提出具体明确要求，鼓励医疗机构参与行业诚信体系建设，鼓励将患者和医生的医疗信用纳入社会信用体系构建中，不断提高个体对就医信用的重视程度，引导和培养就医信用的自律意识，努力提高就医信用等级。

3.2 建立健全就医信用承诺机制，维护和谐安全的就医环境

随着信用就医在医疗机构的开展和推广，建立健全就医信用承诺机制是维持和保障信用就医顺利进行的关键。从某种意义上说，信用就医是以信用作担保，实现先看病后付费，为患者就医提供便捷服务，是医患矛盾紧张的大环境下缓解医患关键的有利调和剂。

良好的信用就医环境的营建需要大众形成诚信就医的自觉意识，并主动做出信用承诺。政府应逐步完善信用就医的配套机制建设，以便更好地维护医疗机构的和谐就医环境。为了防止暴力伤医等严重危害正常医疗秩序的失信行为发生，越来越多的医疗机构根据实际情况配备专职治安保卫人员及相应器械和装备；并建立安检系统和安全检查制度，严防禁限物品进入医院。医院的安检措施让患者被动地在就医行为的安全上做出了诚信承诺。但对于恶意欠费、骗保等行为尚需就医者做出主动信用承诺。2021年9 月29 日，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》强调了需在综合研判信用状况基础上，根据信用等级高低，实施差异化的医保监管措施[13]。建立健全就医信用承诺机制，让就医者做到主动、自觉诚信就医，是维护和谐安全的就医环境的重要保障。

3.3 构建医疗机构和医护人员信用体系

提高患者“就医信用”并非要求患者单方面守信，而是以医疗机构和医务人员守信作为前提条件的。因医疗特殊性带来的医患信息不对称问题，更加要求在信用就医过程中医方要首先践诺守信。医患关系的和谐是需要足够的信用资本支撑的[6]，而信用这一软实力则是缓解医患关系的试金石。目前，已见有关于医疗机构和医护人员信用体系建设[8-9]的研究。申思思等[14]基于患者视角构建了一套医师信用评价指标体系，对医师负面行为进行监督管理，以预防医师失信行为发生。袁雪丹等[15]通过德尔菲法构建了医疗机构信用评价指标体系，通过对3家医院的试评价，认为在医疗机构复杂庞大的社会契约体系中，医院、医保、患者、财政等利益主体之间的费用契约仍不够有效。因此，有必要加强对医疗机构和医务人员信用体系的构建。

3.4 患者就医信用评价机制研究

目前对就医信用的研究侧重对医方的研究，对患方信用评价机制的研究仍非常有限。韦志华等[5]通过道德品质、还款能力、资本状况、抵押担保和条件五个方面进行5C信用评价分析患者还款能力，为及时对可能出现的恶性医疗欠费通过及时催缴等方式予以避免，对患者失信行为及时预警。然而，由于目前尚缺乏对患者就医信用的评价指标体系，无法通过患者信用估计或判断可能发生的失信风险，这使得避免和预防患者失信行为变得非常艰难。因此，有必要构建一套评价患者就医信用的指标体系，将《备忘录》列入的严重失信行为以外的、患者在就医过程中出现的失信行为进行记录，通过对患者失信风险的评估达到预防患者失信行为发生、提高医疗环境安全的目的。

3.5 依托信息技术实现就医信用共享

《备忘录》对严重失信行为的联合惩戒措施，明确了严重失信行为会影响个人的生活和就业，首次从制度层面将患者就医信用纳入了个人综合信用体系，是依托互联网技术进行信用共享的重要体现。

随着互联网+医疗技术的发展，大数据和人工智能已经成为了信用评价的重要手段和新趋势[16]，是构筑诚信就医新的“堤防线”。“互联网+信用医疗”通过将个人社会信用体系与就医行为挂钩，为患者提供了就医便利，一定程度上解决了看病难的问题[17]。将患者的就医信用纳入社会信用体系，借助信息技术将患者就医信用与社会信用体系进行实时共享、互联、互通，利用大数据和人工智能分析方法，通过对个人信用的综合分析，构建适当的统计模型，预警可能出现的就医失信行为，是避免患者发生严重危害正常医疗秩序失信行为发生的有效方法。

3.6 多部委的联合失信惩罚措施是自觉就医信用的制度保障

《备忘录》已明确对严重危害正常医疗秩序的失信行为的联合惩戒措施，包括限制补贴性资金支持、引导保险公司按照风险定价原则调整财产保险费率、将其严重危害正常医疗秩序的失信行为作为限制享受优惠性政策的重要参考因素、限制招录(聘)为公务员或事业单位工作人员、按程序及时撤销相关荣誉、取消惩戒对象参加评先评优资格等十六项惩戒措施。这些措施是就医者维持自觉就医信用的关键制度保障。

3.7 完善信用修复制度

信用修复指失信主体主动纠正其失信行为、消除不良社会影响后,按照一定条件,经规定程序获准撤销失信记录、重建信用的过程[18]。信用修复制度是完善守信联合激励和失信联合惩戒机制的重要环节，是构建以信用为核心的事中事后监管机制的必然要求，是失信主体退出惩戒措施的制度保障。《备忘录》明确提出联合惩戒的实施期限自行为人被治安或刑事处罚结束之日起计算，满5年为止；期间再次发生严重危害正常医疗秩序的失信行为的，惩戒期限累加计算；惩戒实施期限届满即退出联合惩戒。

《备忘录》明确了就医过程中的严重失信行为以及联合惩戒措施，医患双方均应自觉遵守医疗信用、维护医疗信用环境，在医疗机构和医务人员信用评价体系建设基础上，补充完善患者的就医信用评价体系建设，从信用宣传、信用承诺、信用共享、失信惩罚以及信用修复等方面，建立一套链条闭环式的患者就医信用评价机制，为当前医疗环境下持续开展信用就医提供制度保障。