疫情防控时期精益管理在优化急诊骨科手术流程中的实践研究

周全斌 莫 兰 宋 升 陈锡创

无锡市第九人民医院//无锡市骨科医院//苏大附属无锡九院 江苏无锡 214062

新型冠状病毒肺炎(COVID-19，以下简称新冠)是一种由新型冠状病毒引起的急性传染病[1-2]。我院作为全国六大手外伤治疗中心之一，承担着全国各地手外伤患者的救治与康复工作，因此，在黄金时间内进行新型冠状病毒筛查、诊断的同时，还需要完成严重创伤的早期救治，无疑是给我院的日常工作增加了工作量及难度，且现实操作难度也非常大。根据国家卫健委发布的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第三版)》的要求，新冠疫情期间，既要以疫情防控为基础，又要确保急诊手术工作质量和效率，我院在优化急诊骨科手术流程的同时，实施精益管理。精益管理是基于流程再造的思维方法树立的一种管理理念，在流程优化中引入精益管理[3-4]，不仅有助于确保在手术操作过程中能够合理实现手术成本的缩减，同时也可以更好地提升手术的效益和效果。本研究针对新冠防控背景下急诊骨科手术工作，引入精益管理理念，对提升急诊骨科手术效率的实践及效果进行分析，取得了良好的效果，报告如下：

1 新冠疫情常态下手术室的现状

1.1 手术量的持续增加

我院骨科患者的就诊数量近年来持续增加，年手术量约2.8万台，随着疫情好转，工厂复工，急诊手术患者也显著增加，工作日日均手术约110台，最高达151台，急诊手术占40%。

1.2 检查、报告等候时间长

疫情防控期间，急诊骨科手术患者在进入手术室之前，要完善受伤部位的摄片检查、血常规、凝血功能及血液传染性指标，还需要进行核酸采样及胸部CT平扫，检查项目多，报告时间长，各部门之间来回往返，效率低下。

1.3 手术前准备流程不畅

急诊手术患者入手术中心后才办理住院，医生进入电子病历系统完成术前医嘱开具、医患沟通、术前谈话等。路程往返、多站点的手续办理拉长了流程时间。

1.4 人力资源配置不足

急诊骨科手术组值班分白班和夜班，值班时在手术中心待命，遇到急诊手术患者较多，或患者较重，需要多位手术医生时，会显人员不足。麻醉医生、手术护士也会出现人员紧缺。

2 急诊骨科手术精益管理的实践

新冠疫情常态管理下，需对患者进行分流管理，增加了预检分诊、流调、核酸采样、胸部CT扫描等环节。急诊手术等候时间明显延长，平均增加了20 min，增加了创伤患者的感染概率及围手术期的风险，医疗投诉及医疗纠纷的潜在风险加大，患者及家属的满意度下降。新冠疫情期间通过精益管理，不断优化流程，采取各种有效措施，降低了急诊手术平均等候时间。

2.1 新冠疫情常态管理

2.1.1 筛查、分流 对所有来院就诊的患者进行新型冠状病毒肺炎的筛查，临时实施院内交通路线重组及道路管制。安排引导员及时分流，引导患者有序就医。进入医院区域的全部人员，包括患者、家属、员工等进行红外线测体温，扫描健康码，并检查佩戴口罩情况，必要时发放口罩。设置快速手消毒液放置点，对红外线测体温>37.5 ℃者，由工作人员陪同至发热门诊就诊。常规进行血常规、胸部CT、CRP核酸检测[5]。我院在急诊入口处搭建临时采样点，用于核酸采样，这样利于人员分流、减少往返、降低疑似患者漏检和院内交叉感染风险。接诊医生为责任疫情报告人，严格执行疫情报告制度[6]，实施以“早发现、早报告、早隔离、早治疗”为基础的感染防控措施，详细询问患者7 d内动向，是否有发热、呼吸道症状及腹泻，密切观察，一旦发现可疑病例，立即逐层向科主任、院感科、医务科报告，并严格按照医院制订的新冠病毒防控期间急诊手术患者手术室选择流程进一步处理。

2.1.2 急诊区域调整及流程改造 急诊创伤中心实行区域化管理，诊室、手术室、各医技科室适当进行布局调整，尽量临近设置，增设急诊手术等候室，派1名护士专职管理，进行术前宣教、心理疏导、静脉留置等术前准备工作。结合急诊骨科专科特点，推荐外科处理。总准则：以挽救生命、稳定病情为主；能简单处理不采用复杂治疗、能采取保守治疗不贸然采用手术方式；即尽量使用操作简单、方便和时间短的外科处理方式，以减少医护人员工作中的职业暴露风险[7]。

2.2 手术室改造及6S管理

我院手术中心有18间手术室，4间为急诊专用手术间，14间为择期手术间，择期手术完成后进行消毒，可安排急诊手术。急诊科改建了3个急诊手术间，改变了以往急诊骨科手术都送至手术中心的模式，将部分简单手术前移至急诊手术室。改造后手术中心、门诊、急诊手术室共22间，手术中心、急诊手术室、门诊手术室一体化管理，人员、设备、耗材、药品等由手术中心统一调配。手术室实行6S精益管理[8]，工作人员对物品内容及位置详细了解，节约时间，避免出现安全隐患。通过对手术室物品、设备的整理，环境功能性布局，储物柜物品分层放置，物品效期管理，工作环境实行可视化。手术室分区管理，明确责任人，制定设备的保养与清洗、废物的处理与安置流程，明确清扫时间，制定日程表。确认物品摆放合理、取用方便，减少资源浪费，满足消防安全的要求。在进行急诊手术时，应尽可能地减少手术室内的物品和人员数量，以阻断可能的传播，减少发生感染的概率。科室人员自觉按照规章制度工作进行自我管理。提高工作人员的安全防范意识等一系列措施，创造一个清洁整齐的环境，改进工作流程，提高工作效率，增强医护患之间的团队合作意识，从而提高医护患的满意度。

2.3 急诊手术室人员前移

每天安排麻醉医师1名、护士5名在急诊手术室,骨科急诊手术组前移，至急诊手术室待命。骨科医生在急诊值班实施组长负责制，实时分辨轻症与急重症患者，立即为需住院患者办理住院。组长安排患者在等候室完善术前准备，包括术前医嘱、病历书写、医患沟通、手术谈话等等，除急重症外的手外伤手术均在急诊手术室完成；若无法在急诊手术室完成，手术中心根据手术室的情况及时安排手术，并及时进行人员调配，必要时增加备班人员，协助手术顺利进行。

2.4 信息化建设

信息化建设是实现现代化科学管理的有利基础，在手术室精细管理中融入信息化建设可进一步优化工作效果, 有助于提高工作质量和工作效率。在急诊建立患者定位系统，为每位急诊患者佩戴定位手环，实时定位，利用系统进行数据分析，通过对每个节点患者等候时间进行比较，找到需要改进的环节并采取相应措施。为解决患者检查途中及等待检查结果时间较长问题，联合多科室协作，入院时合理安排急诊工勤人员全程陪检，缩短常规检查消耗的时间。采用自助取片、自助化验单打印服务机，患者通过门急诊号码自助打印报告结果，缩短二次排队时间。通过评估患者近期动向、流行病学史合并查看胸部CT结果，无异常立即为急诊患者进行手术，采取二级防护[9]，缩短检查结果等待时间。扫码记录术中用药情况，方便术后高效执行医嘱；通过信息系统实时记录手术流程, 患者家属可通过链接装置实时了解手术情况，加强沟通。实现对各环节医疗活动所需医疗器械物品数量、摆放位置、使用情况的实时存档,可通过电子扫码的方式获取其使用时间、地点及次数，在信息化系统中获得仪器设备信息，规避因手工抄写而岀现的差错[10]。

2.5 培训考核

精益管理的前提是参与人员对相关知识的学习与掌握[11]。我们组织医务人员、行政后勤人员、勤工等不同人员进行分类分层培训，内容包括区域管理、急诊骨科手术流程、新冠防控措施等，并通过线上线下的形式进行全员考核。通过宣传培训、应急演练等不断提高工作人员自我管理的能力，全面提升自身的职业素养，加强防控意识。

3 评价方法

选定我院流程优化前的2020年7月—12月为对照组，流程优化后的2021年1月—6月为研究组，使用HIS系统各随机调取500例急诊骨科手术患者的相关信息，包含科室、姓名、年龄、性别、入手术室时间、手术开始时间、诊疗等候时间、手术结束时间、手术医师、手术名称等，建立统计表。计算平均诊疗等候时间，统计平均等候时间≤30 min的占比。对两组术后进行急诊骨科手术服务满意度的回访调查，随机抽样调查手术护士、手术医生及患者满意度数据，采用SPSS 19.0统计软件分析，研究组和对照组计量资料指标采用均数±标准差表示，比较采用F检验，多个率的比较，以百分比表示,用2检验，P<0.05表明有统计学意义。

4 结果

4.1 手术患者等待时间比较

对照组500例，男性占58.2%，平均年龄(40.1±17.8)岁；研究组500例，男性占56.6%，平均年龄(41.6±16.7)岁，两组患者在性别、年龄、疾病分类等基本资料差异无统计学意义。流程优化后，研究组的患者诊疗平均等候时间明显缩短，P<0.05；手术开始至回室时间明显缩短，P<0.05；平均等候时间在30 min中内的占比也明显增加,见表1。

表1 患者急诊骨科手术等候时间在流程优化前与优化后的对比

4.2 满意度比较

在精益管理“以人为本”核心价值观的引领下，实施了一系列的改进措施，深入挖掘手术室护理人员潜能，大幅度提高了工作效率。针对改善前后随机抽样调查手术护士、手术医生及患者满意度比较，结果显示，实施精益管理后三方满意度较改善前显著提高，见表2。

表2 手术护士、医生、患者满意度比较

5 讨论

5.1 精益管理在医院管理中的意义

精益管理是源于日本的企业管理理念，将精益管理应用于医疗行业，尤其是急诊手术的管理尤为重要[12]。其本质意义在于将制定的流程精细化管理，分解、细化、落实每一个过程，让流程有效贯彻到住院和手术的每个环节，并发挥高效作用，提升医院制度和流程整体执行能力。精益管理既是管理理念，也是管理手段，以专业化为前提，系统化为保证, 数据化为标准，采用信息化手段，达到提高管理效率和管理质量的目标[13]。在急诊手术等候时间方面，以效果评价为载体，PDCA循环管理模式为方法，进一步优化急诊手术流程，改善医院各部门的人文环境、工作环境及就医环境，提高工作效率，保障医疗安全及医疗质量，塑造医院良好的形象。精益管理[14]对医院外树形象、内强素质，提升管理水平具有积极的推动作用，取得了良好效果。

5.2 新冠疫情常态化防控的需求

在新冠疫情常态化防控时期，医院持续保持高度重视，密切关注疫情发展态势[11]，以便更好地做出应对。在急诊手术患者收治的流程上不断进行优化，注意细节、改造浪费时间的环节，使患者能得到及时有效的手术治疗，减轻患者痛苦，减少围术期的风险，减少医疗投诉，提高满意度。精益管理的目的就是通过优化流程[15]，把围手术的每个细节做到精细化，精益求精地提高术前效率，让整个流程日臻完美，不断提升社会效益及医院声誉。

5.3 精益化流程管理的效果

流程精益化，患者急诊手术的等候时间明显缩短，流程再次优化后，平均等候时间及回室时间都明显缩短，患者等候感受持续改善。此流程缓解了以前急诊手术患者在手术室等候间等候的心理压力，等候室仅有可调整的座椅提供给手外伤患者，肢体开放伤患者放置在手术推车上等候，空间略显混乱和拥挤，且患者在等待时，疼痛症状无法及时处理。流程优化后急诊手术患者在急诊病区等候，病房化管理，术前可予以预防性应用抗生素、术前镇痛等处理，减轻了患者的疼痛，降低了感染概率，缓解了心理压力。患者在手术室等待手术期间，所有和患者家属的谈话和沟通都是在手术室谈话间完成，改善后的医患沟通是在急诊病区等候室内完成，使医生和患者及家属可面对面地交流，之间的沟通更加顺畅无阻碍，也增强了医患之间的情感。

本项目以优化服务流程、提高救治质量、确保医疗安全为第一要务，通过精益化的管理，进一步将流程及环境改进和优化，加强信息支持[16-17]，提高了急诊手术医疗资源的利用率。且疫情防控期间组织一线人员参照国家发布的各项指南，及时进行最新版本感控培训，加强自身防护，注重急诊医师及护理的应急能力，加大对医患沟通技巧的培训，提高骨科医务人员的综合素质，减少急诊骨科手术患者的等候时间，降低围手术期的风险，保证急诊手术患者能够得到及时高效的治疗，构建和谐医患关系，提高了患者满意度。