DIP关键要素分析及医院管理策略研究

余 敏 张曼婕 彭美颖 徐上钦

广东省第二人民医院 广东广州 510317

医疗保险支付一直是一个全球性的难题[1]。如何在控制医疗成本和保证医疗机构的健康发展之间找到一个平衡点，许多国家均做了很多有益的探索，其中诊断相关分组(diagnosis-related groups (DRG))便是一个成功的样本[2-5]。如德国的耳鼻喉科G-DRG系统以及希腊癌症相关DRG等[6-7]，还有中国台湾运用DRG来管理急诊手术的医院支付系统[8]，所有这些DRG系统的目的是建立一个特定疾病相关的支付衡量标准，在一定程度上规范了医疗行为、减少了医疗资源的浪费。在我国，2019年5月，国家医保局在30个地区开展了DRG试点[9-11]，随后在DRG的基础上于2020年开展按病种分值付费(diagnosis-intervention Packet,DIP)的试点工作[12-14]。在《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)文件中明确指出“进一步加强医保基金预算管理，全面推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”及《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》(粤人社函〔2017〕3457号)“到2017年底实施按病种分值付费的病种数不少于1 000个”，各个地区开展了总额控制下的按病种分值付费试点工作。如何正确、及时解读按病种分值付费的政策、年终清算的规则、归纳总结支付方式的关键要点并转归为医保控费的管理重点，是医保管理部门新支付方式下面临的新课题。

1 按病种分值付费的概念及年度清算规则

广州市医保局根据“广州医保病种分值库”对应得出所有定点医院月报表中每个出院病人的分值并汇总，次年根据医保基金量来确定每分值的金额，由此每家医院可得出年度医保实际支付总医疗费用，继而跟医院年度实际发生总医疗费用进行对比得出盈亏结果:实际支付总费用>实际发生总费用，则为盈利；反之，则为亏损。

1.1 病种分组逻辑

医保系统通过抓取《病案首页》主诊断编码和手术操作编码与分值表的对应关系，分为核心病种和综合病种。同时根据该病例实际发生医疗总费用与上一年该病种同级医院次均费用的倍数关系分为偏差病例和非偏差病例。当病例医疗总费用在标准费用的50%～200%之间时，为非偏差病例，即可得到该病种的标准分值。当病例医疗总费用在标准费用的50%以下或2倍以上时，则为偏差病例，将以标准分值的百分比计算该病种实际分值。由此，所有疾病均被分别归属为以下四种分组类型：“核心病种-否”“核心病种-是”“综合病种-否”“综合病种-是”。

1.2 分值清算规则及关键要素

每个分值等于多少钱在当期是不确定的，它取决于当期统筹基金的可分配总量和各定点医院当期的分值总量。在这种情况下，医院在合理控制费用的同时，必须努力、合规地挣“分值”。2018、2019年度清算时，医院挣的分值并不是简单地相加，而是有所侧重(见图1)，除了“核心病种-否”外，其他三种分组类型(称“打折病例”)的分值需乘以年度病例评审系数(俗称“打折”)。2020年，在没有收到医保中心关于分值付费最新发文时，A医院还是沿袭以往的管理方式(“打折病例”分值打折系数为0.9)，医保管理部门每个月将医保申报报表的科室总分值、总医疗费用和盈亏结果发放到临床科室(科室盈亏=科室总分值×分值成本-总医疗费用)。

图1 定点医疗机构年度分值构成

从上图可知，为了尽可能地提高医院的年度分值，提高病种的“核心病种-否”入组率，尽量减少被打折的病例数，同时提高年度病例评审系数额度，对临床医生及病案室编码员的病案首页填报能力提出了更高的要求。

1.3 年度病例评审系数

年度病例评审系数，由医保局每年抽取医院的部分偏差病例，从专家库中抽派相应的临床医学、医保专家对病历的诊治合理性、疾病诊断编码填报及医保政策法规执行情况等等进行综合评审打分，最后得分即为每家医院的年度病例评审系数。

1.4 医院权重系数

定点医疗机构按病种分值结算的权重系数称为定点医疗机构权重系数。定点医疗机构最终年度清算分值=年度实际发生病例病种分值总数×医院权重系数。

1.4.1 设置基本权重系数

三级医疗机构初始值设置为1。

1.4.2 加成权重系数

1.4.2.1 CMI加成系数。CMI>=1时，加成1个百分点；CMI每增加0.1，依次多加成1个百分点。最高加成10个百分点。CMI为定点医疗机构病例组合指数。计算CMI时以具体病种组合数据计算，不含综合病种。

计算公式为：某定点医疗机构CMI=该院所有病例总分值÷该院总例数÷1000。

1.4.2.2 老年患者比例加成系数。定点医疗机构60岁(含)以上老年人住院人次占比大于等于全市平均水平时，加成1个百分点；平均水平上每增加0.1，依次多加成1个百分点。最高加成5个百分点。

1.4.2.3 分级管理等级评定加成系数。定点医疗机构分级管理等级评定为AAA级的，加成1.5个百分点；分级管理等级评定为AA级的，加成0.5个百分点。

1.4.2.4 “登峰计划”定点医疗机构加成系数。属于“登峰计划”定点医疗机构的，加成0.5个百分点。

1.4.2.5 重点专科加成系数。有国家、本省或本市卫生部门评定的重点专科的定点医疗机构加成0.5个百分点。重点专科只定性，不计数。同一证照的，则各院区均加成，否则只加成获得认证的院区。

1.4.2.6 儿童患者比例加成系数 定点医疗机构6岁(含)以下儿童住院人次占比大于等于全市平均水平时，加成1个百分点；平均水平上每增加0.1，依次多加成1个百分点。最高加成5个百分点。

2 A医院2018—2020年按病种分值付费清算数据成效对比

2.1 2018—2020历年盈亏情况

2018年亏损400万，2019年亏损600万，2020年盈利2 000万。

2.2 2018—2020年医疗总费用、人次、总分值比较

根据年度清算报表数据显示，2020年A医院的广州医保住院总医疗费用对比2019年上升了2.91%、2018年上升了14.77%；2020年广州医保总住院人次对比2019年下降了2.02%，对比2018年上升了5.35%。2020年广州医保总住院分值对比2019、2018年分别上升了17.38%、29.82%。

2.3 2018、2019、2020年实际分值成本的变化

2020年A医院住院职工医保的实际分值成本为13.62元/分值，低于广州市医保局公布的分值金额14.21元/分值；居民医保的实际分值成本为14.18元/分值，与广州市医保局公布的分值金额14.16元/分值基本持平，职工医保盈利多且病人基数较大，A医院因此获利2 000万。而2018、2019年A医院职工、居民医保实际分值成本均高于广州市医保局公布的分值金额，因此亏损。

2.4 2018—2020年医院权重系数及CMI加成值的变化

2018年医院权重系数1.03，其中CMI加成0.02；2019年医院权重系数1.03，其中CMI加成0.02；2020年医院权重系数1.07，其中CMI加成0.05。

2.5 2018—2020年医院偏差病例评审得分的变化

2018年A医院偏差病历评审得分92分，2019年偏差病历评审也是92分，2020年偏差病历评审得分98分。

由此可见，A医院2020年扭亏为盈，主要与以下因素有关：①实际分值成本低于官方次年公布的分值金额；②医院权重系数(主要是CMI加成值)大幅提高；③偏差病例评审得分提高。

3 A医院2020年广州医保住院盈利战略分析

3.1 吃透政策，将DIP关键要素及年度清算规则“植入人心”

3.1.1 2020年，A医院医保科认真学习、吃透医保中心关于按病种分值付费的有关政策文件，将复杂的清算公式转化为临床科室可理解、便操作、易执行的日常医保管理。

3.1.2 加强培训，及时跟踪反馈 A医院医保科充分认识到病案首页的填报对于DIP付费的重要性，联合病案室多次到临床科室讲解按病种分值付费的分值入组规则及年度清算规则，指导科室规范填写病案首页，强调在按病种分值付费管理模式下合理控制医疗费用的重要性，并及时收集临床常见违规问题，及时纠正，不断跟踪。

3.1.3 施行“抓大放小”“提高医生主动性”的管理理念

①根据“二八法则”，医保科重点关注收治人次占比高、盈利可能性大的科室；②医保科的控费指导要便于临床科室理解、操作和容易执行；③通过下发数据、通报盈亏排名、绩效分配方案等方式提高医生的控费积极性，从“要我控费”转变为“我要控费”。具体做法：医保科每个月对各个科室的分值及盈亏进行事后统计，通过医院办公会“点名”方式对节余和亏损前五名的科室分别进行通报表扬及批评，并针对亏损的科室及时展开分析及介入指导。

3.2 实现层级管理、部门联动，合理提高病种分值申报

合理提高病种分值申报，成效是：①病种分值数提高；②“核心病种-否”入组率提高(打折数减少)；③医院病例组合指数(CMI)提高。因此，A医院2020年在将DIP关键要素及年度清算规则“植入人心”的基础上，着重将该管理理念切实落到了实处。

3.2.1 A医院设立了医保管理架构，由院领导、医保管理委员会、医保科及各科室医保联络员组成，设立了医保管理交流群、医保微信公众号等等。

3.2.2 2020年及以前，A医院医院尚没有引进有效的按病种分值付费的智能管理软件，无法做到事前、事中的预测分组及盈亏分析，只是将按病种分值付费的清算规则设置运用统计软件作了事后的分析。医院医保科在每个月月初将医保月报表中预申报报表发放至每个科室的医保联络员，以便查找有问题的病例，对问题病历由医保科牵头，临床医生、病案室、质控科共同讨论后，在正式申报月报表之前进行合理地修正病案首页疾病诊断及手术操作填报，确认无误后再予以上传及申报。

经过层级管理、部门联动，2020年A医院收治“高分值”病历增多、病案首页规范填写获得了应得的分值。按病种分值付费工作取得重大成效，主要体现在:①核心病种入组率提升了约5个百分点；②CMI加成值比往年提升了3个百分点。

3.3 合理控制住院医疗费，降低医疗成本

近年来，在政府政策导向和大环境的影响下，药品及耗材实行零加成、部分药品及耗材实行“政府集中采购”、医保付费方式由平均定额转为DIP付费等等。2020年A医院也逐渐顺应形势，不断降低药品占比、耗材占比，调整收费结构、合理控制住院医疗费，使得实际分值成本低于官方，医院最终盈利。

3.4 制定《A医院医保绩效考核管理规定》，绩效考核与DIP付费有效结合

为进一步加强医院医保服务管理，规范医疗服务行为，根据《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》《医保责任医师管理规定》，通过医保查房、医保局日常审核及年度考评，结合医院实际情况，制定了《A医院医保绩效考核管理规定》，绩效考核成绩与按病种分值付费绩效管理挂钩。具体做法：

3.4.1 考核结果与应用 通过医保绩效考核，年终汇总得出各科室绩效考核分数(x)，全年总病种分值通过核算得到科室预奖惩金(y)，两者相结合得出实际医保绩效考核奖惩金(z)，具体见表1：

表1

3.4.2 考核内容及方式 医保绩效考核内容主要分为培训考核、门诊就医管理、门特门慢管理、住院就医管理，总分值100分，其他项目为加分项或扣分项。

3.4.2.1 培训考核 ①医保政策的培训、学习情况:主要考核临床科室参加医保培训的积极性及传达正确医保政策的主动性。以参加医保科举办的培训会签到表上的人数来评判积极性，科室参加人数越多，得到分数则越高。②医保政策培训考核效果:医保科每个季度会以微信、问卷星或发放纸质问卷等形式考核科室对医保政策的掌握情况。

3.4.2.2 门诊就医管理 ①门诊参保人身份核查:首诊医生不按规定校验医保卡、身份证等医疗保险就医凭证的，出现诊断与性别不符、诊断与年龄不符等冒用其他参保人身份门诊记账的，一旦查实将进行扣分。②门诊处方填写情况:医保科每个季度随机抽查50份门诊处方，核查门诊处方的信息是否完善，主要包括姓名、性别、年龄、身份证号或医疗保险就医凭证号、疾病诊断等基本信息。③门诊合理用药、治疗情况:主要考核诊断与治疗是否相符、是否遵守“一处方一治疗”原则、门诊处方有无超量、无用药指征使用限制用药有无告知参保人，随机抽查50份门诊医保、公医处方和治疗单。

3.4.2.3 门特门慢管理 主要包括门特门慢参保人身份核查、门特门慢填写质量、门特门慢病种管理三个方面。

3.4.2.4 住院就医管理 ①在院病人核查：医保科每个星期下到1～2个临床科室随机抽查广州医保病人在院情况。②出入院标准、转诊转院执行情况：核查每月医保参保人住院病历，核查出入院标准是否符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》、诊断填写是否符合要求、是否存在分解住院、转诊转院有无符合医保政策规定等。③住院诊疗合理情况：检查上述抽查的病历是否做到“三个合理”诊疗，没有按病情需要存在重复检查、过度治疗如出院带诊疗、存在过度用药如出院带药超7天的将进行扣分。④住院须知、自费项目单签署情况：检查上述抽查的病历《住院须知》《非基本医疗保险范围费用登记表》是否有签字。

3.4.2.5 其他 根据医保管理部门处理情况及科室主动宣传正确医保政策、主动举报骗保行为的将进行酌量扣分及加分。

通过制定和实施《A医院医保绩效考核管理规定》，有效地激励了临床科室对DIP控费管理的主动性，有效地规范了医疗行为，同时也提高了医院各部门对医保管理工作的重视程度。

4 未来A医院广州医保住院付费方式的管理方向

根据广州市医保局最新发文，2021年按病种分值付费年度分值由5部分组成，分别是核心(综合)病种病例累计分值、辅助分型病例累计分值、费用偏差病例累计分值、基层病种病例累计分值和特殊病例累计分值，前三种的累计分值将乘以医院的定点医疗机构权重系数。

在广州医保继续施行DIP付费的阶段，A医院也将继续沿袭“抓大放小”“提高医生主动性”的管理理念，实现医保精细化管理。医保科在2020年盈利2 000多万的管理经验上应不断地细化、完善医保相关管理工作，主要包括以下几个方面：

4.1 引入有效的DIP付费智能管理软件，有针对性地指导各部门医保管理工作

引入有效的智能管理软件，在医保办、病案室、临床医生工作站等部门均有相应的功能模块，可实现：智能地筛选出疾病诊断编码入组的可疑病例、对每个病例的分值成本进行超出预警、具有直观的盈亏数据分析、对医疗收费不合理进行有效拦截等等(体现在事前、事中及事后全过程)，大大提高医保精细化程度及管理效率。

4.2 完善医保绩效考核方案，“质量+费用”双控制

质量控制：对临床的质量控制包括医疗质量考核及执行医保政策情况考核两个方面，结合日常考评及年度考评得出相应的评分。

费用控制：以月报表及年度清算报表为依据、分别以月、季度为单位预算并结合年度清算，得出盈亏数据。

将质量控制与费用控制结合形成双控制，不断建立和完善适应医保付费方式、适合医院定位发展的医保绩效考核办法，并充分运用考核结果，不断提高医院医保管理水平。

5 未来广州医保DIP付费的实践困境

5.1 目前诊断、操作编码已更新为国临版本，本年度按病种分值付费表迟迟未公布，导致已发生的医保住院数据因没有分值对照表而无法计算盈亏，智能软件系统只能通过映射去对照旧版的手术操作编码，再跟分值表去做匹配入组(诊断编码无法对照)进行预测盈亏，其准确性有待考究。

5.2 每年广州医保住院分值清算的医院权重系数规则不断在调整，且辅助分型病例如何规定、基层病种系数如何计算均没有明确。基层病种分值不仅相对较低，在年终清算时这部分病例的分值可能没有系数加成甚至还可能与偏差病例一样进行“打折”，如此类病例收治占比过大也影响医院病例组合指数(CMI)，进而影响了权重系数。

6 结论

按病种分值付费(DIP)，是通向未来DRG付费的途径之路，目前已初具DRG的雏形且取得一定成效：住院医疗费用得到合理控制，基金收入、支出、结余实现三增加，“人人看得起病”的新医改目标已经实现， 医保基金绩效稳步提升，医疗行为进一步规范，成本意识逐渐增强[15-16]。因此广州医保无论是继续实施按病种分值付费(DIP)，还是未来走向DRG付费，始终都离不开三个方面：于患方而言，医保基金是有限的，而人们对医疗资源的渴求是无限的；于保方而言，医保基金的有限必须保证医保基金的安全，且能做到保障基本的医疗需求；于医方而言，任何一种医保付费方式都将是医院与医院之间的相互博弈、学科与学科之间的博弈，是医院整体管理水平的体现！

笔者希望：医院医保控费管理工作需要医保、病案、医疗、质控、物价、信息、绩效以及所有临床科室一起联动，紧紧围绕三个核心点：①加强病案首页填报质量；②控费；③提升医疗质量。