信息化管理在导管护理中的应用进展

赵 婷 李 娟 张静平

1 中南大学湘雅三医院 湖南长沙 410000; 2 中南大学湘雅医学院 湖南长沙 410000

随着现代医疗技术的发展，各种留置导管如胃管、血管内置管、引流管等已成为临床上基本的诊疗技术，是诊断和治疗各种急、危、重症患者的重要措施。留置导管技术的广泛运用，显著提高了治疗效果，但同时也增加了导管护理的难度和差错风险。传统的导管护理模式强调护士自身专业素养的提升，并在此基础上完善导管护理规范化、细节化流程[1-2]。但随着患者带管种类的增多及带管时间的延长，导管护理压力增加、复杂管道的交接及溯源不清、患者对导管知识缺乏等问题日益凸显[3]。传统的导管护理模式已不能满足现有的护理服务需求，在“互联网+”时代，医疗卫生信息化是必然的发展趋势[4]。信息化管理可以将现代信息技术与先进的管理理念融合，不仅能收集并处理大量数据，还能实现更智能化地管理和决策功能，从而大大提高工作效率，目前已逐步运用于医院的各项管理工作。现有文献报道多集中在单一导管的信息化管理研究，缺乏整体而全面化的导管信息化管理综述。本文就信息化管理在患者整体导管护理中的应用进行综述，旨在为导管护理工作更加精准化、方便化、智能化提供借鉴。

1 导管相关数据库的发展现状

现代网络搜索引擎技术、数据库技术、数据存储及查询技术等是信息化管理发展的基石。将现有的导管相关知识及理论研究数据化，借助信息技术与管理理念创新融合，是实现导管信息化管理的基础。

1.1 国外研究现状

国外学者注重数据的管理和研究，早已建立了针对不同导管的多种数据库，为循证医学、临床支持决策及临床指南的修订提供量化的数据支撑。

其中发展最早最广泛的是血管通路数据库的建立。美国学者Soderberg等1998年创建的中心静脉导管(central venous catheter,CVC)数据库，实现了医护人员对置管患者信息的追踪、传输及不良事件的上报[5]。Costa等随后开发的经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherlly inserteal central venous,PICC)数据库，新增了查询、汇总及分析功能(如导管留置天数、感染率等)，医护人员可据此进行针对性的追踪管理，显著降低了导管相关性并发症发生率[6]。Girgenti等2013年创建了全球首个基于网络的PICC数据收集工具——PICC Registry，初步实现了数据的全网互联。医护人员可通过任意一台接入互联网的电子设备进行访问，并于床边实时采集患者个体化的PICC数据[7]。除此之外，西班牙有用于持续改进的国家ICU获得性感染监测研究数据库，为重症监护室呼吸机相关肺炎的持续降低做出了杰出贡献[8]。美国患者安全运动基金会针对气道管理中的非计划性拔管建立了相应的数据库，根据指南要求每一例非计划性拔管的病例均应将完整的核心数据纳入数据库中，以便对该事件进行根源性分析并进行改进[9]。

基于此类数据库的发展，国外现已实现了对导管相关并发症及不良事件的信息化识别、追踪与评估，还可通过预测、警报和决策支持机制等信息化手段来预防和管理导管相关的并发症及不良事件。

1.2 国内研究现状

国内尚缺乏此类的全国大型数据库，置管信息多为院内共享，相关报道也多集中在血管通路平台的创建。对比国外成熟的数据库，国内更注重功能系统的开发。

王惠琴等[10]以医院信息系统为基础，开发了首款PICC置管患者信息系统，包括置管记录、维护记录、查询统计和计费等功能，首次实现了PICC置管信息资源院内共享。随后相继有医疗机构进行了血管通路信息系统的开发，为住院患者血管通路导管置入至拔管的全程信息化管理提供了许多宝贵的数据和经验[11-12]。肖爽等[13]开发的 PICC信息管理平台是目前国内最大型的PICC管理平台，应用于重庆市静脉治疗联盟医院，截止2019年5月已涵盖81所注册医院。该平台记录了患者置管、使用、维护等相关信息，其手机客户端服务于患者，大大提高了患者参与PICC维护的自主性。其日益庞大的使用数据为“线上+线下”专科护理照护模式的探索提供了可量化的数据支持。

2 导管信息化管理研究现状

信息化管理不仅能对导管相关并发症进行全面有效的监测、评估、分析和预测，减少导管不良事件的发生，有助于住院患者的规范化导管护理；还能提供相关指导及咨询，使患者按时、规范地进行导管维护，建立健康行为，保证了出院患者带管期间的安全，对节约医疗资源、保障患者医疗安全具有重要意义。故该部分主要从住院患者基于风险筛查的导管信息化管理及出院患者基于延续性护理的导管信息化管理两大部分进行综述。

2.1 基于风险筛查的导管信息化管理

风险管理是指通过识别风险，消除或控制风险，从而防止风险事件的发生。前瞻性护理风险管理近年来已广泛应用于医院护理质量管理。导管护理重在预防，既往的筛查体系多局限于纸质的评估量表，随着信息技术的普及，导管护理风险筛查变得更多样化及智能化，且相关数据库的不断壮大，为导管护理质量的持续改进提供了理论依据。根据美国医院评审联合委员会的报道：与留置导管相关的护理不良事件主要是导管相关性感染与导管滑脱[14]。

2.1.1 针对导管相关性感染 信息化管理克服了纸质版评估的弊端，其智能化预测和主动提示的功能，使导管的使用更加规范，减少了导管相关感染发生的风险；并很好地保存数据，为科研及医院感染控制制度的制定提供依据[15]。

Amin Y. Noaman等[16]开发的电子监控系统，将医院数据库患者的置管数据与网络知识库结合，通过预测程序识别并及时指导医护人员处理有高风险导管相关性感染的患者，有效地减少了导管相关性感染病例数量。德国学者Gemertpijnen J的研究将所有与泌尿系统导管相关性感染的风险因素及解决方案转化为电子健康技术框架，如系统性监测、标准化护理、主动提示拔管等，事实证明，该框架有效减少了置管持续时间和总置管天数，并降低了泌尿系统导管相关性感染的总体发生率，显著降低了医院感染的相对风险比[17]。国内学者宋丽等[18]在原有的纸质版导管评估表上，开发了一套电子化医院感染管理系统，该系统可自动监测患者所有导管的置管时长，并智能化提醒医生对导管进行评估。该系统增强了医护人员医院感染防控意识，使导管相关医院感染发生率显著下降。

2.1.2 针对非计划性拔管 美国开展了一项针对气管插管的多中心质量改进计划，利用跨网络多学科的合作模式持续减少非计划性拔管的整体发生率。该计划的牵头机构负责从数据库中准确提取各中心医院上报的呼吸机相关数据，监督并确定非计划性拔管的相关因素；鼓励每个队列医院针对非计划性拔管高风险因素开展标准化干预措施，收集并上报本地数据和经验；再通过结构化学习共享给所有队列医院。数据表明，该计划运行2年后队列医院所有患者的非计划性拔管事件总计减少了24.1%[19]。国内学者张晓静等[20]开发了一款非计划性拔管信息化管理系统，该系统能指导护士进行预防性评估，快速筛选出非计划性拔管高风险人群,并显示在床头屏上提醒护士、患者及家属，引导护理人员采用有效的护理干预措施, 规范管道管理工作流程, 有效地降低了非计划性拔管的发生率。

2.1.3 系统化智能预控系统 上述国内外研究中关于住院患者导管护理风险的控制多集中在事中和事后，且多为单方面或单管道的研究，尚未见有理论支撑的、系统化预控模式的研究。基于此，我国曾莉等[21]率先开发了保障病人导管安全护理风险的预测、预警、预控系统，该系统依托于医院信息系统，所有量表采用信息化评估。预测包括导管滑脱及导管相关性感染风险筛查表，预警、预控包括规范导管标识、开发创新护理工具、护理安全应急预案等。该系统中的导管安全报告平台还可对各科室的导管类型、导管数目等数据进行自动提取、自动统计，并加以监控，提醒临床护理管理者和护理人员进行相关高危风险预控或防范。是国内首个“事前-事中-事后”全方位的综合导管预警管理系统。谢萍等[22]随后构建了一款依托信息系统的老年住院带管患者管道风险预控管理系统，该系统通过置管前、中、后风险的评估、预控措施的实施及预控效果的评价进行全程智能化管道风险预控管理，有效降低了不良事件的发生率，提高了护士的临床工作能力，保障了老年住院带管患者的安全。

2.2 基于延续性护理的导管信息化管理

延续护理是当前护理模式发展的一种趋势，随着带管出院或长期带管患者的增多，患者及家属对导管的延续性护理需求也日益增加。

目前多数发达国家已经建立起了完善的延续性护理系统, 拥有完善的社会法规、社会保障体系、社会经济支持系统和团队建设队伍，形成了多样化的延续性护理模式[23]。国外带管出院患者可选择维护站点、周围服务社区或医院门诊部, 也可以预约家庭护理护士上门提供标准化服务[24]。此外，也有德国学者研发出针对带管出院患者的手机APP，可为患者提供实时反馈和指导，最终提高患者自我管理能力[25]。Justin B等[26]则开发了一款输尿管支架追踪器 (UST), 这是一款以云为基础的护理应用程序, 它用于记录支架的置入, 提示预期的支架拔除日期, 并确定支架的取出, 也可以通过移动电话应用程序或网络浏览器界面访问, 降低遗忘拔管的概率。

国内延续性护理系统起步较晚，缺乏相应的社会法规和团队建设，故多数患者需要更高的自我管理能力。得益于移动护理信息技术的发展，国内导管的信息化管理也已经实现了出院患者预约、随访、短信提醒、健康教育等延续护理功能。在血管通路方面，吴婷婷等[27]开发的系统，设置了自动提醒功能，一方面可自动提示护士补充漏填信息；另一方面还可定期向患者发送短信，及时提醒和督促患者按时维护导管，为患者提供随访服务。唐晨曦等[28]开发的软件还可实现置管及导管维护服务的提前预约，减少了患者排队等候时间。患者出院后，仍可通过电话、短信、互动平台等获取健康教育知识。除此之外，国内许多学者充分利用网络平台，如微信、QQ群、手机应用程序等，采用信息化管理对带管出院患者进行延续性护理，有效地指导患者进行正确的院外自我维护，使患者及家属获得相关健康信息。现有的研究人群已涵盖喉癌术后气切患者、胰腺癌术后带管患者、留置双J管患者、留置导尿管患者等[29-32]。

3 综合性智能化导管管理系统

目前，国内外关于信息化导管管理的研究多集中在单一措施或单一管道，鲜少有将所有管道都纳入标准化管理的智能化导管管理系统。

美国有相关专利开发了手提式扫描仪，护士可采集患者留置的各种导管的信息，包括患者信息、导管类型及置管时间，并将相关信息同步到医院服务器，智能计算导管的拔管日期，并在即将到期时发出警告[33]。而国内尚无相关应用。虽然该扫描仪可提取患者所有类型的导管，但其功能单一，并不能满足我国现有的导管管理需求。

国内学者徐均等[34]开发的智能化导管管理系统是国内首款能对住院患者所有留置导管进行分类管理、监控预警、护理维护的智能化系统。该系统将医用导管分为高、中、低危风险，系统自动识别医嘱后对患者所有留置导管进行归类，产生置管日期。该系统可提醒护理人员按时对导管进行评估及日常维护，当发现异常情况时，弹出警示框；当发生不良事件时，提示解决方案。通过信息系统智能监管，将导管护理流程标准化，增强了导管护理的时效性和准确性。叶扬等[35]引进了该智能导管管理系统，并在急诊重症监护室应用，研究表明，该系统有效地提高了护理满意度及护理有效度，降低了导管滑脱发生率，有利于重症患者的导管管理。但该系统亦存在一定的局限性，其导管分类标准采用医院自行制定的方案，主观性较强，难以为其他医疗机构接受，且目前仅开发出医护端，无法实现延续性护理。肖爽等[13]开发的PICC管理系统分为电脑端和手机端，医护和患者均可使用该系统，医护人员可使用该系统采集患者置管信息、发起多学科及远程会诊，发放随访问卷等，患者可通过该系统获取健康教育资料、间歇性导管维护提醒等，实现了患者不同医疗机构之间“置管-维护-拔管”的全程闭环式管理。是导管信息化管理近年来较为成功的案例，但目前仅用于PICC管道的管理。

4 展望

4.1 如何建立符合我国国情的数据库是导管信息化管理发展的基础

对比国外强大的数据库，我国现有的数据库多存在于单个医疗机构，数据量少且覆盖面单一。随着信息化建设的发展，数据安全问题也将日益突出，只有信息技术的持续提升及网络安全法的不断完善才能保证医疗数据的安全。我国信息技术相对落后，且人口基数庞大，这大大增加了数据库建立的难度。而数据库的缺失，在一定程度上阻碍了临床决策系统和相关指南的修订。所以，如何根据我国实际国情去建立相关的数据库值得更深入的研究。

4.2 如何让导管管理信息化的同时更具智能化是推广导管信息化管理的前提

随着前瞻性护理理念的兴起，各种风险筛查量表应运而生，且大多需要主动评估。电子化管理的初衷是减轻病例负担，但越来越多量表的出现却加重了临床护士的工作任务。在完成导管管理信息化进程的同时，导管信息采集的时效性亦不容忽视。如何让导管管理系统更智能地收集患者疾病信息及导管信息，并智能化地完成风险筛查及预警是下一步需重点关注的工作。

4.3 综合性智能化导管管理系统的研发是未来的发展方向

我国功能系统的开发繁杂，但多集中在血管通路，鲜有基于全导管的管理系统。且现有的延续性护理风格及措施单一，多为医疗机构独自运行。地域医疗资源的不平衡使得各级医院导管护理水平参差不齐，综合性智能化导管管理系统能实现更规范的知识传输，如远程会诊、在线健康教育、在线咨询指导、预警及决策支持机制等。目前我国综合性智能化导管管理系统的研究任重而道远，还需要更详细的数据库和知识库去支撑、更成熟的信息技术去实现，是我们今后继续研究的方向。