诊断相关组在我国医疗服务绩效评价中的应用现状

刘 颜 彭伟彬 肖 平 陈宝欣

诊断相关组在我国医疗服务绩效评价中的应用现状

刘 颜 彭伟彬 肖 平 陈宝欣

综述了诊断相关组(Diagnosis－Related Groups，DRGs)的内涵及在我国医疗服务绩效评价中的应用现状。DRGs分别通过医疗产能、效率、质量三个维度对医疗服务提供者进行绩效评价，国内学者应用该种管理方法对医院、临床专科、科室、主诊医师组、主诊医师之间进行医疗服务绩效评价的横向和纵向比较，为提高医疗服务能力、实现精细化管理等方面奠定基础。同时，我国也开始在具备标准统一的优质数据和完备的信息系统的省区市推广DRGs管理方法。

诊断相关组;医疗服务;绩效评价

诊断相关组(Diagnosis－Related Groups，DRGs)是采用统计控制理论对住院病人进行分类的一种新方法，根据病人住院需要的医疗服务种类、数量和资源消耗等级制定的一整套病人分类方案，其按照病人的疾病诊断、病症严重程度、治疗方式、并发症、合并症、以及年龄等众多因素，将不同的病人进行分类，并纳入到相应的诊断组中进行统一管理［1］。DRGs正式诞生于20世纪60年代末的美国，自20世纪80年代末开始被中国的学者关注与研究［2］，随后应用到医疗费用、医疗机构管理、医疗质量、医疗保险、住院时间、病案管理、绩效评价等领域［3］。因为DRGs是将临床表现和(或)资源消耗相当的病例分类组合成若干组别，并赋予各组不同的权重，这克服了在评价不同医疗服务提供者的优劣时，由于其收治病人的数量和类型不同而产生绩效评价结果缺乏横向可比性的难题，所以DRGs在我国医院绩效评价方面得到了良好的应用，并且近几年内发展迅速。

1 DRGs评价医疗服务绩效的常用指标及其意义

一般情况下，基于DRGs的指标特征，可以从医疗产能、医疗效率、医疗质量三个维度对医疗服务提供者进行服务绩效的评价，见表1。

1．1 医疗产能

反映医疗服务提供者的医疗产能可以用DRGs组数、DRGs总权重数和病例组合指数(CMI)来表示，分别代表治疗病例所覆盖疾病类型的范围、住院服务总产出(风险调整后)、治疗病例的技术难度水平。如果DRGs组数越多，即出院病例所覆盖的DRG范围越大，表明能够提供的诊疗服务范围越大［4］;DRGs总权重数代表了运用DRGs进行风险调整后住院服务的总产出，并且还很好地避免了当医疗服务提供者收治的患者类型不同时，出院患者数多的其产出并不一定高于出院患者少的情况;病例组合指数反映的是医疗服务提供者的例均权重值，其只与收治的病例类型有关，如果CMI值越大，则说明该医疗服务提供者收治病例中技术难度大、资源消耗多的病例越多，反之，收治病例中技术难度低、花费少的病例越多［5］。

表1 基于DRGs的医疗服务绩效评价维度及评价指标

1．2 医疗效率

医疗服务提供者的住院服务效率可以用“费用效率指数(Cost Efficiency Index，CEI)”和“时间效率指数(Time Efficiency Index，TEI)”来表示，分别反映医疗费用和住院时间的相对水平。如果这两个指标的计算值在1左右，表示医疗费用或住院时间接近全样本的平均水平;如果小于1，表示医疗费用或住院时间低于全样本的平均水平，即住院周转较快，费用较低，为医院管理的理想状态;如果大于1，表示医疗费用或住院时间高于全样本的平均水平，这提示需改进“看病难，看病贵”的问题;这两个指标一般用以费用效率指数为横坐标，时间效率指数为纵坐标的四象限散点图来直观描述:若散点在第1象限，表明治疗同类疾病，费用较高、住院时间较长;若散点在第2象限，表明治疗同类疾病，费用较低、住院时间较长;若散点在第3象限，表明治疗同类疾病，费用较低、住院时间较短;若散点在第4象限，表明治疗同类疾病，费用较高、住院时间较短［6］。

1．3 医疗质量

反映医疗服务提供者整体的医疗质量用“低风险组死亡率”表示，导致住院病人死亡的原因大致可归纳为两类，第一类是由于病人患病严重，难以救治;第二类是由于病人接受救治的临床过程发生失误或过错。而“低风险组”是将疾病本身导致死亡的概率很低的病例类型归为一组，若该组出现死亡病例，则原因更多的是与救治病人的临床过程有关。划分DRGs风险组的数据处理过程如下［7］:

①计算各DRG的住院死亡率(Mi);

②对Mi取对数［Ln(Mi)］;

③计算 Ln(Mi)的均值［Ln(Mi)］和标准差(si);

④计算死亡风险评分。

各个“死亡风险级别”的定义如下所示:死亡风险评分为“0”分者表示归属于这些DRGs的病例没有出现死亡病例，即Mi=0;“1”分表示住院死亡率在低于负一倍标准差，即Ln(Mi)＜Ln(Mi )－1si; “2”分表示住院死亡率在平均水平与负一倍标准差之间，即Ln(Mi )－1si(Ln(Mi)＜Ln(Mi);“3”分表示住院死亡率在平均水平与正一倍标准差之间，即Ln(Mi )≤Ln(Mi)＜Ln(Mi )+1si;“4”分表示住院死亡率高于正的一倍标准差，即Ln(Mi)≥Ln(Mi)+ 1si。

2 DRGs在医疗服务绩效评价中的应用现状

北京是我国第一个完成DRGs本土化开发并在辖区内医疗机构中系统应用的地区。在北京市各医院的病案信息中，疾病诊断编码上采用ICD－10，而手术操作则沿用ICD－9－CM3，这与世界上其他国家和地区的情况有很大的差异，所以不能照搬国外的DRGs系统，于是北京地区自主开发了BJ－DRGs (2008版)系统。经过7年的应用与研究，BJDRGs工作组建立33个临床专业、150余位临床专家做技术支撑的论证机制，并由北京地区各级医院的全数据的统计学分析结果进行校正，使各DRGs组的权重值基本可以体现各专业领域的差异［8］，从而升级为具有较强风险调整能力的 BJ－DRGs (2014版)系统。就目前文献来看，国内报道的基于DRGs在医疗服务绩效评价的研究中基本使用的均是BJ－DRGs系统，其中以北京地区的相关研究居多。由于DRGs可以克服医疗服务产出多样性对绩效评价的影响，所以可以应用DRGs对医疗服务提供者进行医疗服务绩效评价的横向和纵向比较。

2．1 不同医院之间的比较

包括不同性质、不同种类、同类医院之间绩效评价的比较。如于鲁明等［9］将北京市22家市属医院与13家央属医院的数据进行绩效评价间的对比，郭默宁等［4］将北京市三级甲等综合医院、区域医疗中心和其他综合医院共三类56家医院的数据进行绩效评价间的对比。进行不同医院医疗服务绩效评价间的对比，从产能、效率、质量三个维度分析，可以反映出各医院的医疗服务广度及整体技术难度、医疗服务效率及服务质量，同时可以运用德尔菲法对各维度指标赋予一定的权重，求出综合得分，有助于分析各医院的综合实力。通过比较，一方面可以在医院之间形成良好的竞争氛围，使各医院找准定位，从而明确自身在医疗服务中的优势和劣势;另一方面可以通过时间效率指标和费用效率指标的指示，缩短住院时间和减少住院费用，从而减轻住院病人看病负担的现实难题;同时还可以为卫生行政部门进行资源调控、等级医院评审等内容提供客观数据支撑。

2．2 不同临床专科之间的比较

包括不同临床专科的临床科室和同一临床专科的不同临床科室之间绩效评价的比较。临床专科的主要组织形式是各专科医院或综合医院的临床科室，所以，临床专科的绩效评价通常会落实到医院临床科室的绩效评价［10］。如仇叶龙和张娟等［11－12］分别对研究医院神经系统的两个专科(内科、外科)科室和对研究医院骨科的7个相关科室的绩效评价进行对比。一个临床专科(科室)的CMI值由病种结构决定，当权重相对较高的病种构成比提高时，临床专科(科室)的CMI值才能增长，通过比较CMI值和病种构成比，可以看出各临床专科(科室)的诊治能力和在疾病诊治过程中实现“专病专治”的程度。同时，将临床专科(科室)放在同一水平下进行比较，一方面可以迅速、准确地聚焦问题的核心，如病人诊治费用的升高是否由于采用了新技术或者新药品造成的;另一方面医院管理者可以明确各临床专科(科室)在全地区的诊治水平，有利于制定医院发展战略和资源配置方案。

2．3 不同主诊医师组、主诊医师之间的比较

包括不同临床专科的主诊医师组、主诊医师和同一科室不同主诊医师组、主诊医师之间绩效评价的比较。主诊医师负责制，即由一名具有副主任以上职称的医师牵头，带领若干主治医师和住院医师组成医疗小组，负责患者在医院的所有诊疗活动，并对所负责病人的医疗服务质量把关［13］。如李渝和赵万全等［14－15］分别对研究医院泌尿科5个主诊医师组和对研究医院普通外科3名主诊医生的医疗服务绩效水平进行对比。以往总是存在医生们认为大家的业务主攻方向不同从而无法比较各自医疗水平的高低，导致相互之间不服气的现象。将主诊医师制度和DRGs结合使用，对主诊医师组或者主诊医师之间进行比较，基于疾病诊断相同和各DRG组的权重，谁收治的患者难度大、住院时间短、费用低，谁就在相应专业领域里更具说服力，这不仅科学、合理地反映出每位主诊医师真正的“含金量”，并且能够发挥医生们的主观能动性，提高工作绩效。同时，这也为医院和科室的管理者在提高临床医疗服务能力、实现精细化管理等方面提供有效的帮助和指导。

2．4 不同绩效评价指标之间的比较

如常规指标和DRGs指标。传统的常规指标一般包括出院人数、平均住院日、次均费用、死亡率、危重患者率等，DRGs指标包括DRGs组数、DRGs总权重数、病例组合指数、费用效率指数、时间效率指数、低风险组死亡率。在使用常规指标进行绩效评价时，常存在部分指标被人为优化的可能，如医生通常会选择性地收治轻症患者来降低平均住院日和次均费用等指标。并且有些指标无法反映出医院绩效评价中存在的问题，如死亡率无法反映出患者是由于自身疾病难以救治还是因为临床诊治过程中出现差错而导致死亡的。与传统的常规指标相比，影响DRGs三个维度指标的因素是相互制约、相互关联的，如为了同时提高CMI值，降低时间效率指数和费用效率指数，就必须提高诊疗技术来收治病情严重的患者，同时又得提升医疗质量来缩短住院时间、减少治疗费用和保障患者安全。所以，采用DRGs可以科学、客观、合理地对医疗服务提供者进行绩效评价。

2．5 医疗服务提供者自身时间前后的比较

包括同一医院、同一临床专科、同一科室、同一主诊医师组、同一主诊医师绩效评价时间前后的比较。如李小莹等［16］对研究医院神经内科2012年与2011年的绩效评价进行对比。管理者可以将DRGs作为日常的管理手段，通过制定绩效考核制度，调动医务工作者的积极性，同时对具体存在的问题不断进行整改，以达到加强医院核心竞争力的目的。如定期关注低风险组的死亡病例，通过追踪该类患者的住院诊疗过程，便可以找到医疗救治过程中的缺陷。

2015年3月，国家卫生和计划生育委员会医政医管局指定北京市作为全国DRGs质量控制中心，牵头15个省区市开展DRGs协作工作。为配合全国推广工作，在北京市及协助省份工作的基础上，出版了适用于我国疾病和手术编码数据环境的2014 版CN－DRGs分组方案，并将陆续推出与此分组方案相配套的疾病诊断与手术操作名称编码、ICD－10临床版、ICD－9－CM3临床版、门、急诊就诊原因编码［17］。因此，当各省区市具备了标准统一的优质数据即病案首页数据和完备的信息系统时，便可通过DRGs管理方法提升医院的整体科学管理水平。

［1］ 李钜章．DRGs病例组合指数用于医院绩效考核中的意义及措施分析［J］．经营者，2015(4):189．

［2］ 简伟研，胡 牧，张修梅，等．诊断相关组(DRGs)的发展和应用［J］．中华医院管理杂志，2011，27(11):817－820．

［3］ 张翼飞，李志强，李跃军，等．疾病诊断相关组在医院绩效评价中的应用探讨［J］．现代生物医学进展，2014，14(18):3563－3566．

［4］ 郭默宁，刘婉如，仇叶龙，等．2014年北京市基于DRGs的住院医疗服务绩效评价方法与应用［J］．中华医院管理杂志，2015，31(11):840－842．

［5］ 刘婉如，张乐辉，仇叶龙，等．病例组合指数在医院绩效评价中的调整方法与应用［J］．中华医院管理杂志，2015，31(11):843 －845．

［6］ 石 艺，忻红玉，刘海云，等．云南省三级医院基于DRGs的医疗服务绩效评价研究［J］．中华医院管理杂志，2014，30(3): 217－220．

［7］ 郭默宁，郑建鹏，邓小虹，等．北京市远郊区县中心医院住院服务绩效评价［J］．中华医院管理杂志，2011，27(11):873－876．

［8］ 陈 颖，佟朝霞，常 颖，等．DRGs技术在医院卫生专业人员管理中的应用［J］．中华医院管理杂志，2015，31(11):846－848．

［9］ 于鲁明，谷 水，王文凤，等．基于诊断相关组的北京地区部分医院主要疾病住院服务绩效评价［J］．中华医院管理杂志，2015(7):509－515．

［10］郭默宁，陈 方，张乐辉，等．DRGs技术在医院临床专科评价中的应用［J］．中华医院管理杂志，2015，31(11):852－855．

［11］仇叶龙，王力红，李小莹，等．运用DRGs方法对医院神经专科住院医疗绩效的分析［J］．中华医院管理杂志，2015，31(11): 855－858．

［12］张 娟，杨 洋，李 笠，等．北京地区某医院骨科住院医疗绩效分析［J］．中国病案，2015(12):43－45．

［13］杜 琨，侯东敏，姜 梅，等．DRGs评价工具在妇产专科医院的应用［J］．中华医院管理杂志，2015，31(11):866－868．

［14］李 渝，马云波．DRGs在主诊组绩效考核中的应用［J］．中国病案，2015(9):44－46．

［15］赵万全，赵瑞丰，姜 悦，等．基于北京地区住院医疗服务绩效评价平台的主诊医师绩效评价研究［J］．中华医院管理杂志，2015，31(11):858－860．

［16］李小莹，仇叶龙，刘春玲，等．北京地区某医院神经内科住院医疗绩效分析［J］．中国病案，2014，15(12):49－52．

［17］北京市医院管理研究所，国家卫生和计划生育委员会医政医管局．CN－DRGs分组方案:2014版［M］．北京:中国医药科技出版社，2015:7．

Application of DRGs in Medical Services Performance Evaluation in China

LIU Yan，PENG Weibin，XIAO Ping，et al

The authors review the connotation of diagnosis－related groups as well as the status quo of applying DRGs in the medical services performance evaluation in China．DRGs is used to evaluate health service providers’performance in three dimensions of medical capacity，efficiency and quality．Domestic scholars have applied this kind of management approach to laterally and longitudinally evaluate the medical service capability between hospitals，clinical specialty，clinical department，attending physician group and attending physicians，which lays the foundation for improving the ability of medical services and achieving fine management．At the same time，China also begins to popularize DRGs management approach in some provinces or cities that have a standard in quality data and a complete information system．

Diagnosis－related Groups;Health Service;Performance Evaluation【Author's address】Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036，China

R197．322

B

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．038

深圳市卫生和计划生育委员会项目(编号:201401047)

刘 颜 肖 平:北京大学深圳医院 广东深圳 518036

彭伟彬 陈宝欣:广州医科大学研究生院 广东广州 510000

肖 平