惠州市三级医院住院病人医保结算政策分析

叶飞跃 陈晓红 简希尧 肖俊辉

惠州市三级医院住院病人医保结算政策分析

叶飞跃 陈晓红 简希尧 肖俊辉

当前，惠州市存在居民医保病人难住院就诊，医院选择性收治病人，医院医保结算亏损严重等的问题。笔者参考某医院医保结算实际运营数据，针对惠州市三级医院住院病人医保结算政策，分析存在的问题，找出根源，提出惠州市三级医院住院病人医保结算政策的对策思路，使群众看上病、看好病，促进医院的可持续发展。

惠州市;医保结算;政策

【Author's address】Third People’s Hospital of Huizhou，Huizhou 516002，China

2015年7月，惠州市住院病人医保结算政策进行重大改革。某医院属于三级综合性大医院，业务量在惠州市排名第二，解决了惠州市十分之一的医疗需求，但约60%的就诊病人属于惠州医保病人。医保结算政策改革前，某医院住院病人医保结算总亏损额占政策内总费用的比例低，约1.7%，医保亏损额属于医院运营可接受范围之内。改革后，医院医保结算总亏损额占政策内总费用的比例约5.5%，随着收治危重患者越多，亏损比例越高，亏损越多。

1 现行医保结算政策分析

现行三级医院医保结算政策按病人医保性质可分为职工医保结算和居民医保结算，按医保费用可分为3倍定额内结算和超3倍定额结算。职工医保和居民医保结算政策区别对待。每年社会局与医院签订医保结算协议，明确结算办法，协定医保定额。居民定额是指社保局与医院协定按人头结算的政策内费用，又称协定定额。病人总费用包含政策内总费用和个人自费两部分，其中政策内总费用又包含了社保基金统筹报销费用和个人自付费用。

如果病人政策内住院费用低于或等于3倍定额，进入3倍定额内医保结算，社保局每月根据协定定额和定额人次返拨医保费用，超定额由医院承担，结余归医院，超定额费用进入年终清算。否则，进入超3倍定额医保结算，社保局每月按人次返拨1个定额，按每人次留存2个定额进入年终结算，同时超3倍部分的费用按95%进行返还给医院，5%部分无法返还。年终清算额为3倍内超定额费用和超3倍2个定额费用的总和。年终清算时，社保局视社保基金亏盈情况确定各医院留存基金的返拨比例。通常，职工医保返拨比例约为85%，居民医保返拨比例约为10%。

从现行医保结算政策可以得出，同收一个病人，职工医保亏损额是远远低于居民医保亏损额;降低住院费用且政策内总费用低于定额，医院医保结算是有结余的;医院收治政策内住院费用超3倍的患者越多，即重症患者，医院亏损越大，这也属于政策性亏损［1］。

2 面临的困境

2．1 有居民医保，也难住上院

因职工医保住院费用的年终结算时，返拨比例高，亏损额占政策内总费用比例约3.5%，医院最起码不至于拒收职工医保病人。但是，居民医保住院病人年终清算时，返拨比例非常低。每收治一名政策内费用超3倍定额居民医保住院病人，相当于医院至少亏损2个定额的纯收入，多收多亏，造成医院想方设法拒收政策内费用超3倍定额居民医保住院病人。最终结果将会是惠州医院拒收重症住院患者，病人需要多掏钱到外地看病就医。

2．2 医院医保亏损的窟窿越来越大

惠州市属于二线城市，城乡居民医保病人居多。据惠州市社保局年报披露，截止2015年年底，惠州市城乡居民参保人数达266万，占惠州总参保人数的62%［2］。医院医保亏损又主要表现在居民医保病人住院产生的亏损，医院医保亏损如果不采取应对措施如滚雪球越滚越大。此外，绝大多数大型三甲医院实质是“自负盈亏“的经济实体，医院医疗收支结余一般低于5%，而医保结算亏损比例高于5%，医院业务发展产生的运营效益是无法支撑巨额的医保亏损。

表1 2015年惠州市某医院住院病人医保结算亏损情况 (元)

2．3 严重影响现金流

每月超3倍医保病人有2个定额和3倍内医保病人的超定额是进入年终结算。通常，每月进入年终结算的医保留存费用约占当月医保结算总费用的1/7～1/5，如果医院每年医保病人结算总费用10亿元，则相当于医院被社保局截留的基金1.4～2亿元。此外，年终清算的返拨金额时间往往在次年6月以后。这样，截留数额巨大，时间长，严重影响医院现金流［3］。造成医院通过借贷拨付药品、材料、人力等费用支出，医院负债率越来越高。

3 原因分析

3．1 惠州市医保结算制度存在不合理

医保结算政策设定定额，低于定额有结余，超定额由医院承担，政策要求控制住院费用或多收轻病人。定额通常低于医院实际运行值。超3倍部分的政策内费用有5%比例无法返还，医院每收治重症患者就意味着医院要亏损。年底清算时，居民医保费用返还比例低，这是惠州市医保结算制度不合理的主要问题。当然，这些问题只是引起病人无法住上院和医院亏损大的表层原因。

3．2 惠州市社保基金不足

解决社保基金供求矛盾一直是健全社保保障体系的核心［4］。我国社保基金筹措方式主要由个人缴纳、单位缴纳、财政拨付、基金资本性投资产生的效益等。当前，惠州社保基金主要由个人缴纳和单位缴纳构成，财政拨付的投入仅限于重大疾病补充报销、城乡居民和低保户缴纳社保费等，惠州市社保基金未进行资本性投资。据惠州市社保局年报披露，2015年职工医保基金和居民医保基金总收入分别为33亿和14亿，而惠州市2015年职工医保基本医疗和居民医保基本医疗的支出分别为27亿和31亿［2］。所以，惠州市社保基金筹集方式的单一，居民医保基金供求差额大，社保基金总体入不敷出，引起了惠州市医保结算政策改革，降低居民医保返拨比例，这也是惠州市医保结算政策面临困境的根本原因。

3．3 国家基本医疗保险体系不健全

病有所医是完善基本医疗保险体系和贯彻以人为本理念的重要内容。随着医改深入，医改趋势将降低国家对大型医院的财政补助支出，而医院作为落实病有所医的责任主体，医院又要承担社保基金不足带来的后果，这样的基本医疗保险就会出现“头脚轻、肚子大”的局面。所以，如果政府财政不在人财物上加大投入，仅由筹集基金解决基本医疗保险需求，将14亿人民的基本医疗保险推向市场经济，是非常不利于健全社会主义的医疗保险体系。

4 对策分析

摆脱惠州市医保面临的困境，使老百姓病有所医，关键还是在于社保基金开源节流，改革惠州市现行医保结算政策。

4．1 社保基金的开源

一是提高居民医疗保险缴费标准，缩小城乡居民医保和职工医保缴费的差距。城乡居民基本医疗保险缴费标准:A档每人每年80元，B档每人每年170元;职工基本医疗保险缴费标准按应发工资的8.5%缴费(其中个人6.5%，单位2%)。城乡居民医保和职工医保每年缴费金额差距大。惠州市最低工资标准1 350元/月，城乡居民的经济收入水平有能力承受逐步提高缴费金额。二是盘活现有的社保基金，进行资本性投资。当前，惠州收缴医保基金增值收入主要是利息收入，无其它债券性投资收入。据惠州市社保局年报披露，2015年职工医保基金和居民医保基金滚存结余分别为419 017万元和64 802万元［2］。充分利用结余存款，进行资本性投资，如购买国债、基金等，增加医保基金收入，实现资本保值增值。三是政府加大财政投入，城乡居民医保缴费不足部分可由地方财政补足。城乡居民医保缴费标准比较低，要快速达到职工医保缴费水平，最快速办法是加大财政补助。2015年，各级财政对城乡居民医保缴费补助约10个亿，如果按照惠州市基本工资标准、城乡居民人口266万和8.5%比例缴费，各级财政每年需再增额补助约22个亿，财政补助总共约32个亿。

4．2 社保基金的节流

社保基金的节流最有效的方式就是改革现行的医保结算模式。一是政策内总费用全面实行单病种结算［5］，结余归医院，超定额由医院承担。这样可以促使医院为了实现医保结余，不断降低住院费用。省内部分地区已经试行单病种结算。二是高值耗材实行定额付费，低于定额实报实销，超定额由患者自费。这样不仅可以使有条件患者可以选择更好的手术耗材，享受更好的医疗服务;又不会造成医院单病种定额结算时，因使用价格贵的耗材，医院亏损加剧。

4．3 加强对医院医保工作的检查监管

医保政策导向应是促使不断降低病人费用，而单病种结算还是人头定额结算都只是结果控制，不利于过程合理性控制。这有可能造成费用下降是以牺牲病人享受更好治疗为代价的。做到过程控制要加大对医保病人的合理用药、合理检查、合理治疗等诊疗活动的检查监管力度，同时考核力度松弛有度。每月定期组织惠州市各医院医疗质控专家，对各医院医保病人病历进行交叉检查，评判合理用药、合理检查等，纠正不合理行为，发现不合理行为纳入医保绩效考核［6］。

［1］ 张孝天．医院医疗保险管理四大要领［J］．现代医院管理，2007，10(5):14－15．

［2］ 李小红．惠州市2015年社会保险信息披露通告［R］．惠州:惠州市人力资源和社会保障局，2015．

［3］ 石 颖．湘雅二院对医保压榨忍无可忍了［N］．呼叫医生，2016－05－23(1)．

［4］ 张孝天．从制度层面探索解决我国社保资金供求矛盾［J］．甘肃科技纵横，2008，2(37):85．

［5］ 王 辉，汤 鸿．地区医保支付方式改革的制度设计及公立医院运营管理的对策建议［J］．江苏卫生事业管理，2015，26(4): 9－10．

［6］ 段政明．医保监管从哪着力［J］．中国社会保障，2012(10):73 －74．

Analysis of Inpatient Medical Insurance Settlement Policy in Tertiary Hospitals in Huizhou

YE Feiyu，CHEN Xiaohong，JIAN Xiyao，et al

Currently，such issues come into being as difficulty of Huzhou residents with medical insurance in medical consultation and hospitalization，hospital’s selection in admitting resident patients and huge loss in medical insurance settlement in hospital．The authors try to find a way out by referring to the actual operation data from a hospital and aiming at Huizhou medical insurance settlement policy．They put forward the countermeasures，which may ensure the resident an easy access to medical consultation and promote the hospital’s sustainable development．

Huizhou;Medical Insurance Settlement;Policy

R197

B

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．045

叶飞跃 陈晓红 简希尧 肖俊辉:惠州市第三人民医院 广东惠州 516002