茂名市医保定点医院疾病分类编码标准化研究

刘春华 刘 梅 邹小颜 杨月仙 李卫昌 梁淑梅

茂名市医保定点医院疾病分类编码标准化研究

刘春华 刘 梅 邹小颜 杨月仙 李卫昌 梁淑梅

目的建立茂名市医保定点医院疾病分类编码目录，满足疾病分类规范化和医疗保险付费管理的需求。方法 将茂名市医保定点医院疾病分类字典库与医疗保险直报系统疾病分类字典库进行对照，剔去重复。结果建立统一的茂名市医保定点基医院疾病分类编码目录。结论茂名市医保定点医院疾病分类编码目录的建立，既为医院科学实施DRGs做好铺垫，又为茂名市医保局科学管理医疗保险基金提供保障。

编码标准化;医疗保险;疾病分类

【Author's address】Maoming Women’s and Children’s Care Hospital，Maoming 525000，China

国际疾病分类(简称ICD)是以病因为主的多轴心的分类，自产生至今已有100多年的历史，它是目前公认的卫生信息分类标准［1］，近年来因医疗付款的需求，被越来越广泛地应用于医疗保险部门的付费管理。2013年10月，茂名市全面启动医疗保险直报系统，各医疗保险定点医院通过上传国际疾病分类编码进行实时结算，由于医院和社保局缺乏统一的国际疾病分类编码数据库，影响了患者、医院和社保局三方利益。因此，对茂名市医保定点医院疾病分类编码标准化研究，建立统一的茂名市国际疾病分类编码目录，成为摆在医保管理者面前的课题。本研究旨在于用标准化的唯一疾病分类与代码对所有临床诊断进行编码分类［2］，建立科学、规范的茂名市国际疾病分类编码目录，为医院科学实施DRGs做好铺垫，为茂名市医保局科学管理医疗保险基金提供保障。

1 资料与方法

1．1 资料来源

茂名市医疗保险定点医院(含茂名市妇幼保健院、茂名市人民医院、茂名市中医院)和医疗保险直报系统的疾病分类字典库数据。

1．2 方法

将茂名市医保定点医院疾病分类字典库与医疗保险直报系统疾病分类字典库进行对照，对各医保定点医院自行增加的不同扩展码进行筛选和存留，并按照高等医学院教科书要求规范疾病诊断名称，核对代码，剔去重复。对与国际疾病分类字典库相同的类、亚、细目进行统筹合并整理，对不相同的类、亚、细目，则按照国际疾病分类标准决定准确的类、亚目和扩充细目，以建立统一的茂名市医保定点医院国际疾病分类编码目录。

2 结果

研究发现，茂名市医保定点医院疾病分类字典库与医疗保险直报系统疾病分类字典库不统一;扩展编码过多使用亚目，没有具体到细目;疾病名称不规范，同病不同码、同码不同病的情况广泛存在(表1)，给医保局、医院和患者医疗费用理赔带来不必要的麻烦，造成不应有的经济损害。针对上述存在的问题，在汇总茂名市医疗保险定点医院和茂名市医保定点医院疾病分类字典库数据的基础上，建立了统一的茂名市医保定点基医院疾病分类编码目录，27 044条疾病分类编码目录，解决了茂名市医保定点医院和茂名市医疗保险直报系统字典库不统一，自行编码导致扩展码不规范和不准确问题，并在茂名市医保定点医院和茂名市医疗保险直报系统作为医疗保险付费推广使用。

表1 茂名市医保定点医院与医疗保险直报系统疾病分类字典库对比

3 讨论

从茂名市医保定点医院疾病分类字典库与医疗保险直报系统疾病分类字典库的资料分析，我市各医院的疾病分类字典库和医疗保险直报系统的疾病分类字典库来源不同，数据库不统一，给参保人员、医院及医保中心带来一定的影响，所以，建立一个标准化的疾病分类编码目录非常有必要，不但是为了适应现化医学对疾病分类一病一码的要求，更是茂名市多家医保定点医院为规范疾病分类和医疗保险付费管理的需求。这样既可以提高社保局的工作效率，也可以减轻医保定点医院对参保人员医疗费用核算的工作量［3］。

随着临床医疗科研的发展，新的病种和新的要求将不断出现，疾病分类字典库不能完全满足医学发展的需要，需要不断添加新的编码，对于在ICD－10上没有的疾病诊断，各医院在ICD－10编码规则下自行进行扩充编码来满足运行需要。因此，茂名市医保定点医院和社保局要在确保国际疾病分类类目不可改变的前提下，进行必要的细目扩充，具有完全兼容性，而且要符合国际疾病分类的分层结构特点［4］;其次，及时更新ICD－10字典库，使得 ICD－10编码信息能够及时传达和补充，按照《国际疾病编码》手册执行，参照国际标准［5］，保证地区编码库的一致性，更好地为参保人员提供高质量的服务。

目前我市医疗保险理赔医疗费用基本上是采取单病种限额结算的方法，即参保人员患病不用再逐一单独缴费，而是以病案首页的疾病主要诊断支付费用［6］，支付额度由医保部门作出。因此ICD编码的准确与否影响着实际付费的多少，一个编码即使类目相同，如果亚目或细目不同，医保中心理赔的费用也不尽相同［7］，提高医务人员和收费人员的ICD使用技能和开展ICD教育是当务之急，要开展疾病分类知识讲座，加强对临床医生和收费人员ICD分类知识的培训，让他们了解ICD分类使用的规则、术语、符号和缩略语。只有正确的疾病分类，才能为实施医疗保险直报系统奠定坚实的基础，才能更好地发挥疾病分类编码在医疗付款中的作用。

ICD－10的分类体系和基本框架结构在科学性、完整性、合理性、严密性等方面均经历过长时间的考验与磨合［8］，本研究建立的茂名市国际疾病分类编码目录，不仅对茂名市医保定点医院的疾病分类编码进行规范，更是以地域为单位，建立了一个规范医疗机构医学信息代码的模式和先例。若能推广，不但有助于激励医院加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，为医院实行单病种管理和临床路径管理打下基础;而且减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制，纠正医疗费用结构不合理，使医疗费用和医保基金的支出控制在一个比较合理的、可控的范围内，实现医保基金的收支平衡，确保基金合理使用。

［1］ 董景五．疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD－10第一卷［M］．2版．北京:人民卫生出版社，2008．

［2］ 方良欣，邓群娣，邓庆珊．基于DRGs理论谈规范应用疾病编码的必要性［J］．现代医院，2014，14(9):137－139．

［3］ 徐长妍，刘春萍，马鸿雁，等．长春市医疗保险定点医院诊疗项目编码标准化研究［J］．中国病案，2011，12(10):34－35．

［4］ JACKSON T．ANDRG3 and ARDRG4:how to they compare on resource homogeneity?In:Proceedings of the Annual conference of patient classification system/Europe(PcsE)［C］．Groningen NL，2000．

［5］ 李 庆，李 敏，徐 婷．国际疾病分类第十次修订在病案首页中的应用及准确性探讨［J］．现代医药卫生，2014，30(15): 2387－2388．

［6］ 徐长妍，林 红，苏军燕，等．医保定点医院上传ICD编码存在的问题及对策［J］．中国病案，2013，14(8):67－68．

［7］ 张 鹏，周土金．浅议我市医保病种和ICD－10编码的对照关系［J］．现代医院管理，2009(2):15－17．

［8］ 董景五．对“医学知识与ICD－10”一文的个人看法［J］．中国卫生统计，2010，27(4):437－438．

Diseases Coding Standardization in Hospitals for Medical Insurance in Maoming

LIU Chunhua，LIU Mei，ZOU Xiaoyan，et al

Objective To compose the Maoming Directory of Medicare for disease classification and coding in order to meet the disease classification standard and the demand of the medical insurance payment management．MethodsWe compared the Maoming Directory of Medicare for disease classification with the disease directory for medical insurance refunding，removing the repeated names of diseases．ResultsThe Maoming diseases classification and coding directory for the medical insurance hospital at the grass root level．ConclusionThe newly－established Maoming medicare classification and code directory paves the way for the implementation of DRGs and for the scientific management of Maoming medical insurance funds．

Coding Standardization;Medical Insurance;Classification of Diseases

R197．323．1

B

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．051

茂名市科学技术局科研立项(编号:2015079)

刘春华 刘 梅 邹小颜 杨月仙:茂名市妇幼保健院 广东茂名525000

李卫昌:茂名市人民医院 广东茂名 525000

梁淑梅:茂名市中医院 广东茂名 525000