基于风险评估的分级护理降低PICC置管上肢静脉血栓发生率的效果

梁琴珍 麦伟丽

外周导入中心静脉置管(PICC)为目前临床用于肿瘤患者化疗给药主要途径，具有患者痛苦少、安全性高、对血管刺激小等特点[1]。但是PICC置管作为侵入性操作，可能产生一系列并发症，其中PICC相关性上肢静脉血栓是发生率最高、也是最严重的并发症[2]。因此，PICC带管患者护理过程中，需要进行准确评估及干预，降低上肢静脉血栓发生风险。本研究将基于风险评估的分级护理用于PICC置管上肢静脉血栓预防中，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2015年1月—2017年4月肿瘤内科接受PICC置管患者60例为研究对象，以随机数字表法分组，观察组与对照组各30例。观察组男18例，女12例;年龄39～73岁，平均(53.6±4.3)岁；肺癌15例，食管癌2例，胃癌1例，肠癌4例，其他类型肿瘤合计8例。对照组男14例，女16例；年龄24～72岁，平均(53.1±4.1)岁；肺癌9例，食管癌7例，胃癌6例，肠癌5例，其他类型肿瘤合计3例。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)，存在可比性。纳入标准：具有PICC适应征者；≥18岁；自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：有出血倾向者；置管前即为血液高凝状态者；不愿参与本研究，或无法正常交流者。

1.2 方法

对照组接受常规护理措施，如适当活动置管侧肢体，每周维护1次，置管侧肢体严禁长期受压、提重物或旋转。多进食富含维生素食物，摄入充足水分；禁止游泳、盆浴；输液前先回抽血再输液，输液后以生理盐水脉冲式冲管；一旦有疑似静脉血栓主诉症状，立即报告医生。

观察组在常规护理中加用基于风险评估的分级护理，具体措施如下：①风险评估：经文献回顾法、层次分析法、德尔菲法研制的评估表，包括疾病情况、血液指标及既往史、置管因素、静脉条件、获得情况、治疗情况等7个一级指标、34个二级指标。经检验，该量表信度0.932，信度良好。评分≥19分为高危，13～18分为中危，≤12分为低危。②分级护理：低危患者接受常规护理；中危患者加用红外线治疗仪照射，置管次日开始，毛巾置于45 ℃水中，拧至不滴水，将其包裹至贴膜上方1 cm至肩部，湿热敷10 min，随后再重复湿热敷，每日2次。高危患者在常规护理、红外线照射基础上，给予喜辽妥软膏外涂。红外线照射完成后，立即在置管穿刺点上方以喜辽妥软膏沿静脉走向均匀涂抹、揉搓，避开透明贴膜，每天3次。两组患者均干预4周后进行效果评估。

1.3 观察指标

①记录两组患者干预前后静脉血栓风险评估表所得分数。②记录两组患者上肢静脉血栓发生率，每天测置管侧肘上10 cm臂围，一旦臂围增大2 cm，或出现皮肤温度升高、酸胀、疼痛、肢体功能障碍等疑似静脉血栓症状时，以彩色多普勒超声确诊[3]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组风险评估对比

干预前，两组患者静脉血栓风险评分无明显差异(P>0.05)；干预后，观察组静脉血栓风险评分明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者风险评估表评估结果比较分)

2.2 两组血栓发生率对比

表2 两组患者血栓发生率对比 [n=30,n(%)]

3 讨论

血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块形成，PICC置管患者引起血栓主要有以下因素：导管本身属异物，导管材质较硬或穿刺过程都可能直接引发血管内膜受损，进而诱发血栓[4]；同时，PICC导管长，且需要长期留置于血管内，对正常血流有一定影响，易产生上肢血管较细部位出现静脉血流滞缓，形成涡流和层流等导致微血栓[5-6]；肿瘤患者体质因素也可能增加血栓形成风险。静脉血栓早期无明显症状，部分无症状患者未得到筛查，一旦出现症状，轻则疼痛、红肿，重则拔管、肺栓塞危及生命[7]。因此，需要对肿瘤PICC置管患者实施预防性护理方案，以降低血栓发生率。

有学者发现[8]，上肢静脉血栓形成是一个不断变化的过程。针对这一特点，本研究实施基于风险评估的分级护理模式，通过制定血栓风险评估表，对血栓风险程度进行分级，实现动态评估与全程观察的目的[9]。本研究显示，观察组干预后风险评估分数明显低于对照组，表明给予风险评估的分级护理可有效降低PICC置管患者上肢静脉血栓。经对血栓发生风险进行量化评估，对不同风险程度患者实施针对性干预措施，可最大程度降低血栓发生风险，控制血栓发生率[10]。

经相关研究发现[11]，PICC相关性上肢静脉血栓平均发生时间为8.5 d，约55%的血栓发生于置管2周内。因此，需要在置管后立即采取措施预防血栓发生。在常规处理中，只有患者出现明显血栓症状才会进行相关检查，使隐匿性血栓无法得到及时处理。本研究通过分级护理，可及时发现隐匿性血栓，利于临床及时采取措施控制血栓发展。在分级护理过程中，低危患者接受常规护理，而中危患者接受红外线照射，以加速血流速度，促进血液循环，从而减少炎性物质对血管的刺激[12]。高危患者加用喜辽妥软膏涂抹，可作用于纤维蛋白溶解系统，促进血液凝固，具有强效抗凝、抗炎、抗血栓作用，可达到长效预防血栓形成效果[13]。

综合上述，基于风险评估的分级护理可有效降低PICC置管上肢静脉血栓风险，降低上肢静脉血栓发生率，值得推广。

[1] 邱国超,李 旸,饶智国,等.恶性肿瘤患者PICC相关血栓形成危险因素分析[J].现代肿瘤医学,2015,23(12):1741-1743.

[2] 万光明,颜美琼.风险预警管理在预防肺癌患者经外周静脉置入中心静脉导管相关性血栓的临床观察[J].中华临床营养杂志,2014,22(5):313-316.

[3] 潘元美,曹雯炜,秦洁行,等.血栓形成的抗栓治疗和预防,第9版:美国胸科医师学院循证的临床实践指南[J].神经病学与神经康复学杂志,2012,9(1):43-64.

[4] 李万娇,庄 豪.腔内心电图应用于PICC尖端定位的研究进展[J].现代医院,2017,17(4):608-612,616.

[5] GUPTA R K,BAPURAJ J R,KHANDELWAL N, et al.Prognostic indices for cerebral venous thrombosis on CT perfusion: A prospective study[J].Eur J Radiol,2014,83(1):185-190.

[6] 胡婷婷,徐海英,张小红,等.导管/静脉比与外周静脉置入中心静脉导管中静脉血栓栓塞发生率的相关性[J].实用医学杂志,2016,32(8):1347-1349.

[7] 罗 蕾,王国蓉,秦 英,等.肿瘤患者PICC相关上肢静脉血栓发生率和发生时间的前瞻性研究[J].中国实用护理杂志,2016,32(8):576-580.

[8] 陈 璐,谢新芳,钱彩华,等.基于风险评估的分级护理干预对PICC患者上肢静脉血栓发生率的影响[J].护士进修杂志,2017,32(9):793-796.

[9] 万光明.Autar量表在肺癌患者经外周静脉置入中心静脉导管相关上肢静脉血栓形成风险评估中的应用[J].中华临床营养杂志,2016,24(6):376-379.

[10] 侯玉珠,徐 蕾,张小新,等.手部运动操预防老年消化道肿瘤患者PICC相关上肢静脉血栓的效果观察[J].现代临床护理,2015,14(11):37-40.

[11] 黄红敏,吴健松.自我管理模式在肿瘤患者PICC置管中的效果观察[J].现代医院,2017,17(6):928-930.

[12] 陈伟萍,施 瑛,王丹红,等.集束化护理管理对PICC置管患者静脉血栓发生的干预效果[J].护士进修杂志,2015,5(20):1905-1907.

[13] 陈 燕,肖 璐,张细梅,等.老年病人PICC置管后抗凝治疗预防上肢静脉血栓的疗效观察[J].护理研究,2014,47(31):3892-3894.