康复医学科常见急重症的原因分析

潘翠环 方 杰 陈 艳

随着社会的进步和医学科学的发展需要，国家和政府表示出对康复医学科发展的大力投入和重视。《综合医院康复医学科建设标准和指南》的出台，以及分层分阶段的康复体系构建，为康复医学的发展迎来了大好时光。当前除三甲医院加大对康复学科的建设外，许多二甲医院也纷纷转型为以康复发展为主要方向的医院，此外一些民营康复医院也开始崛起。然而康复的患者大多年老、基础疾病较多、卧床时间较长;执行康复治疗的治疗师基本是理学学士学位，临床医学基础较薄弱，这样就给康复医疗过程埋下了隐患和风险。2004 年10 月，世界卫生组织宣布成立“患者安全世界联盟”，旨在减少因安全问题导致的疾病、伤害和死亡。世界各国均对患者安全问题进行了调查干预，并制定了相应的策略，给中国医院患者安全管理带来启迪［1］。三级甲等医院定位于早期、急危重症的康复，安全是每一位患者和家属的基本要求，也是医院或科室稳定发展的基石，因此在康复医学科建立一套规范的安全管理流程和意外事件的应对措施刻不容缓。下面就我科住院病房开设至今的意外事件以及应对措施进行阐述。

1 我院康复科住院患者常见急重症发生情况

采用回顾性调查的方法，对2014 ～2015 年度广州医科大学附属第二医院康复医学科住院患者中发生急重症事件及其原因进行调查分析。所有患者均在获得紧急救治后转相应专科或重症ICU 继续治疗，救治成功率100%。所调查的794 名患者中，住院时并发的各类急重症患者共25 例，急重症总发生率为3.15%，见表1。

2 康复科住院患者急重症原因及影响因素分析

并发上述急重症主要原因包括:患者高龄、基础疾病复杂、长期卧床、相应专科未早期对并发症进行规范化治疗、康复治疗管理不到位、康复护理与宣教不足等。

2.1 患者自身因素

康复医学科以收治神经系统疾病及肌肉骨关节系统疾病所导致的功能障碍患者为主，患者常具有高龄、长期卧床、基础疾病复杂等问题。康复科高龄患者，常伴随多种基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、心功能不全、肾功能不全等，且基础疾病复杂。患者肢体运动功能受限，卧床时间较长易导致骨质疏松［3］、深静脉血栓［4］形成、心肺功能下降等并发症。

有些患者及家属对医疗工作的期望值过高［5］，存在对康复的误解。患者错误地认为康复就是治愈，只要来到医院康复，就可以将自己由于疾病或功能障碍产生的后果消除，患者对相关医学知识不了解导致其不配合治疗。护工、家属未经过系统培训，对患者进行错误操作可能导致一系列并发症，如不正确摆放体位，造成患者肩关节脱位、肌痉挛加重、踝关节畸形等并发症;对患者进行不规范的体位转移、强行搬推，造成患者关节脱位、肌腱断裂、骨折;烫伤、压疮形成等，这些都是可能造成院内不良事件及风险的潜在因素。

2.2 医院内因素

康复科患者因为本身功能障碍的特殊性，无法像其他普通内外科疾病患者在短期内痊愈出院或进行门诊治疗。康复科患者住院康复周期较长，从疾病急性期康复介入开始，至转诊至下级医院或社区医院巩固治疗，一般需要3 ～6 个月或更长甚至终生。如此长时间的医院内康复就难免存在医疗安全和隐患，如院内感染、院内跌倒及医疗差错或意外等风险。康复科在许多医院内仍属于年轻科室，早期病源不足，有时会存在跨科收住患者的情况，尽管跨科收治某种程度上可以解决床位利用率问题或使医院床位资源得到最大优化，但非专科的患者管理存在许多安全隐患［6］。

2.3 医务人员因素

康复科患者住院期间有大量时间在治疗室接受康复治疗，国内治疗师多数为康复治疗学或护理大专、本科学历，临床医学相对薄弱，观察病情变化、临床应变能力欠缺，一旦患者出现病情变化，与患者接触的治疗人员无法及时准确判断病情或做出相应的急救处理。

康复病区的患者多为老年人，基础疾病较多，病情具有多发性、隐匿性、复杂性和多变性。由于康复相对于其他临床学科来说仍是一个年轻的专业，在医疗质量控制、管理流程和操作规范等方面仍然存在一些欠缺，如康复医疗文件的书写和记录不全面、不规范，未能很好反映患者的康复问题，病历中未能很好反映三级查房内容;管床医生工作欠细致，不能及时发现患者的临床问题，并及时调整治疗策略;管床医生与治疗师缺少沟通，对患者治疗情况不了解，不能及时记录患者的康复疗效及问题;值班医师对重危病人缺少主动巡查，只有在患者家属提出要求时才探查病情，易丧失最佳抢救时机;为追求档次盲目开展新技术，增加安全隐患［7］。

2.4 治疗环境因素

康复治疗区域主要以进行康复治疗为主，如物理治疗、作业治疗、言语吞咽治疗等，大部分康复治疗场地仅配备有血压计，没有完善抢救设备，如急救药品，吸氧、吸痰、除颤、监护等设备。如果患者在接受康复治疗时突发急性心血管事件、癫痫、窒息等情况，无法及时抢救从而延误病情。

2.5 应急流程因素

因康复科收治大多数是稳定期或慢性期患者，在入院前，临床诊断及治疗方案已基本明确，但由于患者自身病情的复杂性，住院过程中存在疾病复发及并发其他疾病的风险，而康复科医生、护士及治疗师对各种内外科疾病的急救流程欠熟练，导致抢救分工不明确从而影响救治效率。

3 康复科住院患者急重症应急流程的思考

3.1 早期康复中突发急危重症的应对

随着康复医学的发展，康复治疗已经不仅针对一些慢性期的患者，在越来越多的综合医院中，康复医学已经向多学科进行渗透，为急性期疾病患者提供及时的康复治疗，尽可能减少患者并发症，提高患者的功能预后，减少住院时间，缩短疾病恢复进程。如在神经科、ICU、心血管科、骨科等一些收治急重症患者的学科内，提供早期的床边康复或离床康复，减少因长期卧床引起的并发症和不良反应。在针对急性期或危重症患者进行康复治疗时，需要熟练掌握对一些异常生命体征及其风险的判断能力和应急处理能力。这就需要在日常的培训中，不断强化风险意识和常规急救能力。尽管康复治疗师无法下达药物或手术医嘱，但在日常培训中必须熟练掌握一般病情或生命体征的判断能力、心肺复苏操作、应急抢救流程等，能够在第一时间及时针对患者发生的病情变化进行正确的判断和恰当的处置，为后续的抢救和医疗争取宝贵时间。

3.2 康复病区突发危重症的应对

康复病区收治的患者大多数是稳定期或慢性期遗留功能障碍的人群，患者住院期间存在以下风险。运动功能障碍患者，在日常生活、护理及康复训练中可能存在跌倒、坠床等风险;长期制动卧床患者可能出现深静脉血栓、肺部感染、压疮等并发症;吞咽功能障碍患者极易出现误吸、呛咳甚至呼吸道阻塞，导致窒息缺氧;运动功能相对较好，但认知功能障碍的患者存在走失等的意外风险;老年患者存在病情的多样性和复杂性，在康复治疗区域进行治疗时可能发生病情变化、基础病再发等不良事件。因此，康复科内的急危重症抢救流程的设置及培训十分重要。我们总结出了上述问题进行了思考，针对康复病区的突发危重症应急问题提出如下解决方案。

3.2.1 加强人员培训

请相关学科对康复科医务人员进行临床技能培训(心血管内科、神经内科、呼吸内科等)，培训后进行不定期考查;请麻醉科给予插管培训;康复科内每周一次进行专业以及急救技能学习，每月进行心肺复苏技能考核。在康复治疗场地，增加吸氧、负压吸痰、呼吸球囊等各种急救药物配备。

3.2.2 严格医生工作

医生应仔细评估患者的基本情况，分析其基础疾病和风险，适当及时地应用辅助检查，评估了解患者的用药进食的情况，认真细致的观察患者生命体征，详细书写治疗医嘱;及时与治疗师沟通，共同制定治疗方案，监督治疗过程;定期进行各种急救技能的培训和考核。

3.2.3 培养治疗师临床知识

在本科人才培养计划中，加强对临床学科的课程设置，尤其是病理生理、诊断学基础、内科学、外科学、急诊医学;实习轮转增加临床科室的轮转2 ～4 周;对现有的治疗师进行各种急救技能的培训和考核，提高治疗师对急危重症的判断及抢救能力。

3.2.4 完善科室管理，建立医疗风险管理机制

科室成立以科主任、护士长、治疗师长和业务骨干为主的风险管理小组，制定风险防范措施，完善各项操作流程，查找风险点，制作详细可行的各种急症的急救流程，并形成规章制度，一旦发生紧急情况，立即启动应对，同时报告给医院的医务部门及邀请相关部门参与救治工作;风险管理小组定期召开会议，对患者病情进行交流，以及时发现隐患。

3.2.5 加强风险管理培训，提高医务人员风险防范能力及安全预见性评估能力

风险管理的首要问题是能够识别风险并防范于未然，通过对既往病区内发生的风险事件进行案例分析，分析风险发生的原因、细节及处理流程，不断地吸取经验教训，提高自己的防范意识。除医疗业务知识外，也需要对相关的法律法规进行学习，严格执行规章制度，有效地保护患者及医务人员的权益。

3.2.6 协同合作，改善沟通机制

患者院内安全的早期预警机识别离不开医护人员及患者家属及陪护的协同合作。因此，要对一些临床病情较重或基础疾病较多的患者重点加强医疗安全与日常巡视陪护工作。在卫生行政人员、医疗机构临床医务人员和管理人员中提倡尊重患者、家属和陪护人员的理念，鼓励及支持患者及其家属参与医疗决策，加强医务人员与患者、家属协作沟通，在医疗服务设计、提供和评估等方面的合作，形成普适性的患者安全文化，充分调动医护以外人员的积极性，使其参与到医院内的患者安全管理中［8］。

3.3 康复科不良事件报告机制

患者就医是一个复杂的过程，涉及众多环节，尤其在康复医学科中，医生、护士、治疗师、陪护、运送员，都参与到每天的医疗或日常活动中，存在着许多危及患者安全的隐患。因此建立良好的医疗不良事件的报告制度及其重要。不良事件报告系统和应急备案的建立，目的为发现、分析整个医疗服务系统中存在的安全隐患，从而及时发现容易引起不良事件或者个人差错影响整个医疗行为的不良因素。每一个角色的人员都应当从保护患者安全的角度出发，主动报告日常工作中发现的各种安全隐患和不良事件，尽量避免出现医疗差错和事故。目前国外以及香港等地区已经逐渐建立起了完善的不良事件报告系统，用于预防不良事件的发生，并可以在发生后进行及时的处理和总结经验教训，但国内该方面的发展尚不成熟，尤其康复医学科中的患者大多数为存在功能障碍的老人，整个医疗活动中出现不良事件的发生率也较高，如跌倒、烫伤、窒息等。因此，我们应当建立完善的不良事件报告系统，在做好急危重症的的应急处理后，应对事件的整个过程做出总结和分析，减少再发的可能性［9-10］。

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［3］ 万富贵，房辉强，曾荣峰.骨科创伤术后并发下肢静脉血栓的临床治疗［J］.现代医院，2014，14(6):54 -55.

［4］ 王淑和，林梅清，滕范文. 卧床对老年患者心肺功能影响的研究［J］.中国社区医师，2012(23):301，303.

［5］ 张 勇，刘 江，姬军胜.医院安全管理体系的构建［J］. 中华医院管理杂志，2011，27(4):310 -313.

［6］ 徐玉莲，叶志弘，黄红波.医院跨科收住患者的风险管理［J］.中华护理杂志，2014，49(12):1491 -1494.

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［8］ 孙纽云，房珊杉，CLIFFORD FH，等. 逐步推动政府主导、多方协作的患者安全管理保障体系建设［J］. 中国医院，2012，16(10):7 -10.

［9］ 哈维超，顾 民. 香港患者安全管理模式文化的启示与思考［J］.南京医科大学学报:社会科学版，2014，61(2):143 -146.［10］ 肖雪莲，谌永毅，卿利敏.JCI 评审标准下不良事件管理体系的构建及实施结果［J］.护理研究，2015，29(2):454 -458.