基于“双+”模型的中西医结合路径探析*

王良悦 ，丰志培，△ ，申国明，刘柳

(1.安徽中医药大学 医药经济管理学院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学 中西医结合学院(生命科学学院))

1 引言

新中国成立以来，“中西医并重”一直是我国卫生与健康工作方针的基本要点。十八大以来，党中央和***总书记高度重视卫生健康工作，2020年6月习总书记在专家学者座谈会上指出“中西医结合、中西药并用，是这次疫情防控的一大特点，也是中医药传承精华、守正创新的生动实践”[1]。2019年10月20日发布的《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》将“促进中医药传承与开放创新发展”写入重点任务，充分显示中西医结合广阔的发展空间[2]。在此背景下，我国中西医结合研究取得一系列突破性进展，但目前中西医结合还存在诸多制约因素，总体而言，中医运用现代科学技术不够、融入其他领域动力不足[3-4]；具体而言，中西医结合存在体制机制不够完善、中西医间的结合方式与标准尚未明确以及高层次人才缺乏等问题。因此本文运用学科交叉理论，分析中西医结合内涵与外延，并在此基础上构建“双+”模型，提出两条发展路径和五个对策建议，对于创新和发展独具中国特色的中西医结合新医学模式，进而形成中国的新医学具有重要价值。

2 研究框架

目前中西医结合研究涉及常见病和多发病领域，中西医结合研究在疾病诊断与治疗方面存在两种思路。一种思路是在西医治疗基础上加入中医综合治疗(中药汤剂内服、外敷、针灸推拿和情志调节)，另一种思路则是将现代科学辨病和中医辨证相结合[5]。但现有研究还存在几方面的不足：从技术水平上看，目前中西医结合在现代技术研发与实验数据收集上存在不足[6]；从标准上看，中西医结合过程缺乏理性和统一的标准[7]；此外，中西医结合的理论体系与人才建设等方面亟待完善[8]。

基于上述研究，发现中西医结合研究成果丰富，但针对中西医结合内涵与外延的研究文献尚不多见。因此，为了更好地研究中国的新医学，创新和发展中西医结合模式和路径，要进一步丰富中西医结合的内涵，拓展其外延。

迄今中西医结合尚未有统一的表述，相关学者对中西医结合内涵的认识分为几个方面。首先，从临床视角理解，中西医结合是用中医先进理念来指导西医发展，同时用现代医疗技术辅佐中医的诊疗[9]。其次，从哲学性质理解，中西医结合是两种相互区别又相互联系的现代医学理论体系的对立统一和辨证发展[10]。中医和西医之所以能结合，是因为二者作为同一门类的科学，具有共同的属性与范畴，这一特点与学科交叉理论的基础相关联，因此本文从学科交叉视角认为中西医结合是运用现代科学技术、综合中西医药学理论和实践经验形成的新医学模式，是中西医之间相互渗透、交叉，最终融为一体的新医药学。关于中西医结合外延的研究集中在中西医结合学科和中西医结合医学[11]，此外，还存在中西医结合方针、科研与教学方法等其他外延形式。本研究对中西医结合外延的理解着眼于其预防、治疗、康复、养生等功能。中西医结合的内涵与外延揭示了中西医的发展规律，也决定了中医未来的发展方向。

综上分析，现有文献资料对中西医结合路径的研究尚不多见。基于此，从丰富中西医结合内涵和拓展中西医结合外延两个层面出发，试图构建中西医结合发展路径的“双+”模型，并提出分析框架(如图1)，为中医包容开放和传承创新发展提供一种思路和一些借鉴。

图1 分析框架图

3 中西医结合的制约因素

3.1 中医运用现代科学技术的制约因素

3.1.1 科学研究理论基础薄弱

中医实现科技现代化任重道远，虽然将现代技术与中医相结合的主张得到一系列政策支持，但中西医结合理论范式仍处于“结而未合”的状态，究其原因，是未能用现代技术将中医的理念解释得科学合理[12]。分子生物学主导的中药科研，遵循的是机械的还原论思想，摒弃了中医天人合一、阴阳平衡的生命关系思想，忽视了中医文化的主体意识。因此中西医结合治疗方法还是低效的、机械式的联合治疗，处于结合的初始阶段，还未得到深化[13]。

3.1.2 缺乏统一的评价标准

标准化和信息化是中医与现代技术结合的首要任务。中医根据“三病三因”原则进行辨证论治，为宏观医学，重视整体；而西医利用现代科学手段进行诊治，属于实验医学，重视微观局部。不同于西医的诊疗流程，中医强调辨证施治，同一疾病针对不同人群开具的处方和用药量也不尽相同，这源于中医多年的理论与实践经验，不容易“量化”。如果要求中医完全按照西医的规范化、固定化模式和标准开展疾病的诊治，对于中医来说，这样的标准化不仅很难建立，而且在实际的诊疗过程中也难以操作。

3.1.3 人才队伍建设比较薄弱，高层次人才不足

中医药在抗击新冠肺炎疫情中效果显著，同时也暴露了中西医结合人才不足和临床一体化师资建设不够的问题。在各种新发突发传染病的救治中，我国不乏擅长治疗急症重症的医疗人员，但能进一步整合中西医的高层次人才显然是不够的。由于中西医两种医学理论体系的复杂性，想完全掌握并灵活运用难度大、耗时长，师资建设明显不足[8]，因此急需培养一批熟练掌握中医辨证思维和现代科学实验思想的复合型人才。

3.2 中医融入其他领域的制约因素

3.2.1 中西医结合的体制机制亟待健全

中西医结合的体制机制存在问题，无论是医疗服务项目价格体制，还是中西医协同疫病防治机制都有待完善。首先，中西医结合的医疗服务项目价格体制不够健全。目前中医类、中西医结合的医疗服务项目价格定价不合理，中医类医疗服务项目的收费与市场水平相比偏低[14]，例如2021年4月2日，苏州医疗保障局发布的《关于调整我市公立医疗机构部分中医医疗服务项目价格的通知》中包括中医外伤、骨伤等六项主要收费项目，收费最低的中药蒸汽浴治疗仅8元，收费最高的肛周坏死性筋膜炎清创术也只有507元，不超过千元[15]，医疗成本的增加所导致的医疗成本与医疗服务价格的不匹配将直接影响中医融入其他领域的速度与质量。其次，中西医协同疫病防治机制亟待进一步完善。国家虽明确建立中西医结合公共卫生服务体系，但将中医药预防保健服务纳入公共卫生服务体系的具体开展流程和绩效考核评估标准还未确立。因此，需进一步加快中西医结合制度创新和技术创新，完善中西医结合体制机制。

3.2.2 社会大众中医健康管理理念淡薄

长期以来，受各种因素影响，中医文化自信建设不够、中医认同度不足[16]，部分人群仅从有效成分和营养学角度看待中医药，认为西医疗效好、见效快，忽视中医的独特理念与疗效。从人与自然关系的角度分析，西医治病着眼于器官，而中医治病讲究人与自然的整体互动，一味强调让中医适应甚至模仿西医药的实验是一种视野的狭隘化，阻碍了中医融入其他学科领域的进程。因此积极采取措施引导社会大众转变中医思维，采用中医手段进行疾病预防及养生的理念至关重要。

3.2.3 中西医缺乏有效的结合点

中西医结合虽取得诸多成就，但至今未能全面融入各领域成为主流，主要原因在于中西医间缺乏有效结合点[17]。仅依靠中医现代化和用现代技术研究解释中医是远远不够的，当前结合医学理论未取得突破性进展，问题在于没找到两种医学间的结合点。中西医结合点并非是一个具有普适性原则的突破点，而应从共性结合和互补结合两个层面出发，坚持以防治疾病、保持和增进人类健康为宗旨从而实现中西医的共性结合；将中医的思想性融入西医、西医的技术性融入中医来实现互补结合[17]。在找到中西医共同特点的基础上，实现两者理论和技术体系的优势互补。

综上分析，中西医结合难在还未找到有效的结合路径，最大的难题在于中医运用现代科学技术不足、与其他学科结合不够。从学科交叉理论来看，物理化学学科是以化学体系为对象，吸收物理学理论与实验技术发展起来的；医药经济学是在医药学和经济学两种学科基础上实现结合；阐释学、数理经济学等都实现了跨学科的交叉融合。因此中西医并非无法结合，而是要寻找一个突破点和创新点，除了方法、理论、模式的创新，要想打破上述中西医结合的壁垒，关键是实现路径创新，应以其内涵与外延为切入点，走“中医+”和“+中医”的发展道路。

4 中西医结合的发展路径分析

为了克服中西医结合制约因素，发挥中医药独特优势，除了将现代科学技术融入中医，传统中医与各学科领域的交流融合也至关重要，因此将从丰富中西医结合内涵的“中医+”和拓展中西医结合外延的“+中医”两个角度解析中西医结合的发展路径。需要注意的是，“中医+”与“+中医”是一种理念、一种路径，涉及领域广泛，研究成果众多，这里仅列举几个方面，见图2。

图2 “双+”模型机制图

4.1 “中医+”的发展路径

从中西医结合的内涵及学科交叉理论出发，现代科学进步催生新理论、新技术产生，打破学科边界从而推动彼此交叉、融合，因此中西医两大理论的综合离不开现代科学技术的支撑，中医与现代科技的融合将成为“中医+”的主要方向。因此“中医+”路径是以中医为主，融入现代科学技术，同时吸取其他学科领域的新思维、新观点、新技术以推动中医药学的不断进步[18]。以下列举几个具体的实现路径：

首先，“中医+”路径可以通过现代科学解读中医诊疗原理。大量实践证实利用现代科学可以深入研究和揭示中医的科学本质，用现代语言和符号说明中医学的概念和理论。比如“肺与大肠相表里”是中医对脏腑阴阳表里协调关系的论述，利用现代科学数据构建实验模型证实肺和小肠、结肠表面都存在肺泡Ⅱ型上皮细胞相关活性蛋白，并且胃肠道和呼吸道的黏膜都属于公共黏膜免疫系统的一部分，由此肺与大肠存在功能上的内在联系[19]。“肾上通于脑，下连冲任而系胞宫”是中医关于生理生殖活动的论述，借助现代医学的排卵机理可以理解为从人体的中枢神经到卵巢轴的反馈调节[20]。

再者，“中医+”路径可以利用现代科研方法阐明中药药理。中药成分复杂、作用多效，利用科研技术确定中药药效强度、范围以及剖析复方的配伍关系，能更好地指导中西医结合新医学的发展。上世纪70年代青蒿素的研发作为中西医结合的典范，为世界抗疟疾做出巨大贡献，通过现代仪器设备研究其药理，可检测观察到青蒿素活化产生自由基与疟原蛋白相结合，其产生的物质破坏虐原虫细胞结构，由此达到抗疟疾的功效。此外青蒿素能抑制虫体蛋白质的合成，从根源上阻断了疟疾的传播源，进而达到抗疟疾的效果。因此利用现代科研方法解释中药药理，能够为世界医学和人类健康做出贡献。

最后，“中医+”路径可以借助现代科技丰富和发展中医诊断方式。现代技术的应用有助于规范信息的采集，以中医辨证的“四诊合参”原则来说，其诊断工具原始简单，而现代仪器的辅助检查比如常见的影像学检查包括X线、数字减影血管造影(DSA)、磁共振成像(MRI)、核素扫描和超声检查等可以获取病人更精确客观的资料，了解病变的位置与性质。科技的发展改良了传统诊疗工具，能有效避免中医“三指定乾坤”的主观判断，在临床诊断中具有极其重要的意义[20]。

4.2 “+中医”的发展路径

从中西医结合的外延来看，本文“+中医”路径着眼于将中医治则治法运用于其他领域，用中医整体观来指导以现代医疗手段为主的疾病治疗，并着重提高完整生命周期的生活质量[6]。以下从“健康管理+中医”“疾病诊治+中医”和“康复护理+中医”三个角度解读“+中医”的实施路径。

首先，“健康管理+中医”充分体现了中医“治未病”和整体观的思想。在“健康中国”的背景下，“健康管理+中医”模式在疾病防治和社区卫生服务中得到应用,如在社区设立中医综合治疗区，采取中医传统疗法，制定个体化中医综合治疗方案[21]。此外，中医药与文化旅游、养生保健和养老等相关产业的融合还有很大发展空间，充分体现出“+中医”路径的独特优势。

其次，“疾病诊治+中医”在治疗常见病和多发病上具有独特疗效。在患者哮喘发作时，以现代医学治疗为主，配合中药如加味六君子汤和补肾定喘汤内服外用，对抗气道变应性炎症，以达到抗喘的疗效。腔内微创手术是治疗尿石症的主要方法，但中药清除术后残留和减少并发症仍是重要的辅助治疗手段，在手术治疗尿路结石的同时，对术后残留的小结石、感染等辅以中药治疗，从而加速结石排出体内，促进创口修复，缩短疗程[20]。

最后，“康复护理+中医”强化了独具中医特色的康复能力。中医药在新冠肺炎疫情恢复期中取得良好成效，充分体现中医“治未病”的思想，从中医外治、中药内服和生活起居三个方面制定中医健康管理方案，由内到外根治疾病[22]。“康复护理+中医”能加速患者运动能力的恢复，除了常规的药物治疗以外，将中医的针灸推拿、中药熏蒸等特色治疗手段融入到患者的康复训练中，从而达到刺激患者肌肉组织，保持肌肉伸展力和改善神经功能的效果。

中西医结合路径除了上述六方面以外，还存在其他结合成果，如利用现代科技使中医智能化(艾灸智能机器、中药组分库、线上问诊等)，还出现了网络药理学、生物信息学等中医交叉学科。此外，以中药材为原料进行生产的中药相关产品(中药保健品、食品饮料、化妆品等)逐渐融入市场，受到国内外广泛关注。大量实践成果证明“中医+”与“+中医”路径切实可行。

5 中西医结合的对策建议

为了保障“中医+”和“+中医”两种发展路径顺利实施，同时也是贯彻落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》和《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》等政策文件要求，提出以中西医结合制度建设为保障、服务体系建设为根本、临床研究为支撑、人才队伍建设为基础和资金投入为保证的“五位一体”对策建议。

5.1 以制度建设为保障

一是创新中西医结合模式，完善中西医结合体制机制。落实国家相关政策要求，建立各级各类医院的中西医联合会诊制度，健全中西医结合多学科会诊体系，并形成中西医结合医疗模式服务方案，更好地发挥中西医结合在疫情防控和疾病诊治方面的独特优势。此外，突破中西医结合机制约束，实现中西医创新发展，应打破中西医学科分置的壁垒，找到有效结合点，促进两种医学体系间的交流合作，提升中西医临床研究转化为原创科研成果的水平。二是强调中西医结合的标准化建设，制定中西医结合诊疗技术规范。国家中医药管理局应进一步出台有关发挥中医药特色优势的措施，制定中西医结合诊疗技术规范，使中西医临床诊断工作更加合理有序。在实际的临床问诊中，中西医诊断科技术语标准化、中西药剂量标准化和中西医结合的病历书写规范同样不可忽视，因此需要进一步制定关于中西医结合的相关标准，提高诊疗过程的科学性和规范性。

5.2 以服务体系建设为根本

一是健全中西医结合医疗服务体系，建立信息共享的中西医结合防控机制。要构建完善的中西医结合服务体系，将中医“治未病”思想逐步融入现代疾病诊疗全过程，创新中西医结合医疗模式，利用基因检测技术，建立体质辨识档案，实现中医健康档案和西医档案的融合，定制具有特色的个性化诊疗方案[23]。二是落实中西医结合基层服务机构的建设。大力推进中西医基层医疗机构建设，各级医疗机构要配备专业的中西医结合保健预防人员，并开展中西医结合预防保健服务，定期对服务团队进行工作规范和管理考核，提高中西医结合服务团队技术水平，满足人民群众的健康需求。

5.3 以临床研究为支撑

在此次疫情防控中，中西医结合开展诊疗方案设计，科研数据共享，有利于共同研发包括中药在内的新药，或者发现中药和西药的新用途。通过技术创新提高中西医结合的临床研究水平，加速经典名方开发并转化为创新型新药的过程，提高重大疑难疾病和重症危症的临床疗效。中西医结合的临床研究，要在中医药理论指导下，注重人用经验和临床试验相结合，充分利用循证医学、基因组学、化学、分子生物学、信息学等现代科学方法，研究中医理论体系，诠释中医病理和中药药理，创制现代中药，为建设健康中国和造福全人类贡献力量[24]。

5.4 以人才队伍建设为基础

加强中西医结合专业技术队伍建设，重视中西医结合人才培养。院校教育要以国家对中医人才的社会需求为导向，培养中医思维，加大中医经典课程比重，强化中医学科建设，定期开展中西医间的相互交流、协同合作，共同提高中医药知识和技能水平[25]。此外，积极开展中医药师承教育，扩大名老中医师带徒的数量和范围，加强对中医药经典的学习和考核[26]。最后，进一步加强中西医结合专业人员的资格考核与评审，制定切实可行的中西医结合专业技术人员考核方案，促使中西医结合人员不断提升自身的知识储备和临床救治能力。

5.5 以资金投入为保证

建立多渠道资金投入机制，健全中西医结合医疗服务价格体系建设。保证中西医结合重点专科的经费投入，给予专业的配套设施，需要相关学科领域各界的支持，除了国家的资金支持，设立企业、科研院所、医学院校等机构部门的专门投资渠道，在社会各界形成合力，促进中西医结合新科技成果的研发。此外，优化医疗服务价格的形成机制，完善分级定价政策，合理确定付费标准，大力支持具备疗效和成本优势的中西医结合医疗服务纳入医保范围，健全符合中西医结合的医保支付方式,以提供高质量的中西医结合服务[26]。