基于DEMATEL-ANP 法的养老机构慢性病管理质量评价体系构建

叶利广，张瑞秋，张蓓，朱国栋

1 华南理工大学设计学院，广东广州 510006；2 广州市第一人民医院老年科，广东广州 510180

随着我国人口老龄化程度的不断加深，越来越多的老年人需要依靠专业化的养老护理服务，如专业的养老机构等。《“健康中国2030”规划纲要》中强调，要积极推动老年医疗卫生服务延伸至社区、家庭，支持养老机构开展医疗服务。由于慢性病老年人基数较大，在养老机构所提供的医疗服务中，慢性病管理服务是养老机构医疗服务的重要方面。我国养老机构的医养结合服务发展起步较晚，相应的评价与管理机制尚未得到充分建立和完善。在此背景下，针对养老机构慢性病管理质量的评价研究仍处于相对滞后和不足的状态。构建统一的养老机构慢性病管理评价体系，分析养老机构慢性病管理的重点，可以促进养老机构提高慢性病管理服务的规范化和标准化水平，提高服务质量和效率，为老年人提供更加优质、科学的医疗保健服务。同时，该评价体系还能够为监管部门提供科学的评价指标和方法，实现统一监管，促进养老服务行业的健康发展。

1 对象与方法

1.1 咨询专家遴选 根据本研究课题的研究目的，将专家入选标准制定为：①10 年及以上的养老机构管理工作者，或副高级及以上职称的临床护理管理或慢性病管理相关专家；②愿意耐心回答针对本研究提出的咨询问题；③愿意参加两轮专家咨询和后续权重比较问卷的填写。最终，34 名专家参加本研究两轮专家咨询。其中，从事养老机构管理的专家14 名，从事临床护理管理的专家12 名，从事慢性病管理的专家8 名。选取的专家工作年限为10～35年。

1.2 研究方法

1.2.1 文献分析法 针对养老机构慢性病管理质量评价的问题，在调研文献方面从两方面入手，一是国家与地方发布的针对养老机构医疗服务方面相关的标准和慢性病管理相关的标准，二是学者关于慢性病管理质量评价［1-4］和养老机构医疗服务质量评价［5］等相关问题的研究。本研究采用结构过程结果模型对养老机构慢性病管理质量进行评价，该模型由美国DONABEDIAN［6］在《医疗服务质量评价三维模型》中首次提出。对于本研究而言，结构质量是指养老机构为提供慢性病管理服务所需要的人力资源、物力资源、系统等；过程质量是指需要为养老机构内老人提供的服务；结果质量是对服务结果的评判，包括慢性病的控制水平、老年人对于服务过程的满意度和老年人的健康行为的改善［7］等。

1.2.2 德尔菲专家咨询法 依据初步筛选出的指标体系，采用当面、邮件或问卷星发放和回收专家咨询问卷。专家咨询中，要求参与调查的专家根据每项指标的重要性采用Likert5 等级评分，设有意见修改栏，供专家对每一项指标是否合理提出修改意见或建议。选取均值大于4.5且变异系数小于0.15的指标纳入指标体系，不在界值范围内的，需要在第二轮讨论中将指标进行修改或删去。在第1轮咨询修改调整后，形成第2轮专家咨询表。第2轮中要求专家对修改后指标体系中各项指标的重要性进行打分。两轮专家咨询表内容还包括专家基本信息、指标熟悉程度、权威程度自评等［8］。

1.2.3 DEMATEL 法 养老机构慢性病管理质量评价标准各指标间互相影响的程度大小，是评判指标重要性的重要依据。通过DEMATEL 法（实验室决策法）构建各指标因素之间的直接影响矩阵，进行矩阵原因度及中心度的计算，绘制出因果图，从而确定各指标对整体指标体系的影响［9］。对专家发放问卷收集指标间的影响系数数据，问卷表采用0～4 标度法表示指标之间的影响程度，其中0 代表完全没影响，4代表非常有影响。通过DEMATEL 法计算指标间的影响系数，同时为构建ANP 构建网络层提供依据［10］。

1.2.4 ANP 法 根据DEMATEL 法的结果构建网络关系图，构建判断矩阵，制作局部的指标比较问卷，发放至专家填写。通过专业的ANP 计算工具Super Decision，对问卷结果进行录入与计算，剔除没有通过一致性检验的问卷，计算指标最终的混合权重。通过ANP 法计算养老机构慢性病管理质量评价指标的最终综合权重，是充分考虑指标间影响关系、指标的重要性和指标的层次关系而计算出的综合权重［12-13］。

2 结果

2.1 养老机构慢性病管理质量评价体系理论框架初步构建结果 将文献调研中筛选出来的指标，按照结构过程结果模型分配，初步形成3 个一级指标、12 个二级指标、32 个三级指标的评价指标体系。

2.2 养老机构慢性病管理质量评价体系德尔菲专家咨询法结果

2.2.1 第1 轮专家咨询结果 在第1 轮咨询中，发放问卷34 份，其中有效问卷32 份，问卷回收率为94.12%。专家协调系数为0.353，协调性检验P＜0.01。专家权威系数为0.646。

根据专家问卷打分结果进行统计，在初步筛选的指标体系中，有1 个二级指标、5 个三级指标的均值或变异系数不在界值范围内，需要进行第2 轮讨论。在专家建议中，二级指标B5 用药管理属于B4常规治疗的一部分，可以合并为一项；B2 生活习惯改善是结果，作为过程指标是健康教育；在半封闭式的养老机构中，老年人较少能接触到烟草与酒精，可以删去三级指标B22 烟草控制与B23 酒精控制；三级指标C31 慢性病管理过程满意度与C32 慢性病结果满意度可以合并为慢性病管理服务满意度。

2.2.2 第2轮专家咨询结果 第2轮咨询发放问卷32 份，其中有效问卷31 份，问卷回收率为96.88%。第2 轮的专家协调系数由第1 轮的0.353 提高到0.714，协调性检验P＜0.01。

在第2轮专家咨询中，第1轮的专家意见经协商皆予以采纳。在二级指标B2 健康教育中加入三级指标B22 遵医行为心理干预后，B2 健康教育的指标重要性均值提升至4.522，变异系数为0.113，均值与变异系数均在界值范围内。打分结果最终确定具有10 个二级指标与30 个三级指标的的养老机构慢性病管理评价体系。见表1。

表1 专家咨询结果

2.3 养老机构慢性病管理质量评价体系DEMATEL法计算结果 发放制作指标影响度比较问卷34份，其中打分通过一致性检验的有30 份，将问卷结果构建为初始矩阵，DEMATEL法计算结果见表2。

表2 养老机构慢性病管理质量评价体系各指标DEMATEL计算结果

表4 养老机构慢性病管理质量评价体系最终指标权重

所绘制的中心度—原因度图见图1，其中中心度较高的指标有C31 慢性病管理服务满意度和C32慢性病管理自我效能感。通过与专家讨论征询，由DEMATEL计算的结果符合实际情况。

图1 养老机构慢性病管理质量评价体系各指标间的中心度—原因度图

2.4 养老机构慢性病管理质量评价体系ANP 法计算结果 ANP 网络结构见图2，最终指标权重表见表3。

图2 养老机构慢性病管理质量评价体系ANP网络结构图

3 讨论

3.1 养老机构慢性病管理质量评价指标体系的可靠性

3.1.1 专家参加调查的积极程度 两轮咨询表的有效回收率分别为95.45%和96.88%，说明专家的态度积极认真［12］。在多轮的咨询中，第1轮4名专家提出修改意见7 项，第2 轮2 名专家提出改进意见3项，体现了专家对本研究的积极配合与支持，使得指标体系能尽可能合理完善。并且专家根据养老机构场景的特殊性，对一些不必要的评判指标进行删减，如烟草与酒精的控制等，使得评价指标体系更贴合养老机构。

3.1.2 专家的代表性和结果的可靠性 本课题研究的问题涉及机构管理、医疗保健、护理、营养等多个领域。所选择的34名专家涉及养老机构管理、临床护理管理、慢性病管理等领域，可以确保指标体系得到尽可能充分的考量和权衡。

本研究中专家权威系数为0.826，这意味着所选专家的权威度较高，可以为本研究提供有价值的建议和意见。同时，本研究所选专家涉及领域全面，既包括养老机构管理工作者，也包括临床护理管理或慢病管理相关专家，可以为养老机构慢性病管理质量评价提供多方面的视角和经验。因此，本研究所选专家的权威度和涉及领域的全面性，可以确保咨询内容的可靠性和有效性。

3.2 养老机构慢性病管理质量评价指标体系的重要性和意义 养老机构慢性病管理质量评价体系的建立，在规范养老机构慢性病管理服务、实现统一监管、提高老年人的慢性病管理情况和生活质量、推动养老服务行业的发展等方面的重要性和意义。

构建养老机构慢性病管理质量评价体系，可以为监管部门提供科学的评价指标和方法，实现统一监管，促进行业健康发展。老年人的慢性病管理是养老服务的重要组成部分。构建养老机构慢性病管理质量评价体系，可以促进养老机构提高慢性病管理服务质量，提高老年人的慢性病管理水平，改善老年人的健康状况和生活质量。同时养老服务是我国社会保障体系的重要组成部分，也是未来的重要发展方向之一。构建养老机构慢性病管理质量评价体系，可以促进养老服务行业的规范化和标准化发展，提高行业的服务质量和竞争力，为我国养老服务行业的长期发展奠定坚实基础［13］。

3.3 养老机构慢性病管理质量评价指标体系的特点 通过DEMATEL-ANP 计算出的最终指标体系中，权重较高的指标有“全科医生配置”“慢性病管理效果”“慢性病管理自我效能感”等方面。全科医生是养老机构慢性病管理的基础与保障，同时，老年人作为养老机构慢性病管理服务接受者，其主观感受和身体状态的客观体征，是养老机构慢性病管理服务质量的核心体现，同时老年人慢性病管理的自我效能感也会影响老年人慢性病管理过程中的主观能动性，从而对慢性病管理结果产生影响［14］。因此，养老机构要以老年人为中心，注重老年人在慢性病管理过程中的参与感。权重较低的指标主要有“健康知识活动组织”“饮食建议与干预”等方面，这可能与当前养老机构健康知识活动形式较为单一、老年人饮食习惯较难改变与养老机构的配餐选择有限有关。

综上，运用结构过程结果模型，采用德尔菲法构建养老机构质量评价指标体系，结合DEMATELANP 计算指标权重的方法，其过程符合科学程序［15］，结果具有可靠性和参考性，能够为养老机构慢性病管理质量的评价或制订相关规范提供一定依据。所计算的指标权重排序，能为有针对性的提高与改善养老机构慢性病管理质量提供参考。

利益冲突声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明叶利广：负责数据的计算分析与论文撰写；张瑞秋：负责研究框架的制定与方法选择；张蓓：负责文献查找与数据的收集；朱国栋：负责专家的组织与细节的审核