延续性护理在糖尿病视网膜病变患者干预中应用的研究进展

赖玲，唐鑫汇 ，杨秋，李莉

1川北医学院护理学院，四川 南充 637000；2川北医学院附属医院内分泌科，四川 南充 637000

糖尿病视网膜病变（DR）是一种在高血糖状态下发生的眼部微血管病变，病理特点包括周细胞丢失、基底膜增厚、微动脉瘤及新生血管形成、血-视网膜屏障破坏等[1]，随着病情进展可出现玻璃体出血和牵拉性视网膜剥离，严重危及患者的视力[2]。DR是世界范围内工作人群主要的致盲疾病[3]。我国糖尿病患者DR发生率达25%，由其引起的视力残障率高达86%，且此类视力残障具有不可逆性，严重影响患者的自理能力和生存质量，给患者带来沉重的经济负担和精神压力[4]。延续性护理是一种为出院患者提供持续、专业的医疗护理模式，涉及患者家庭及所在社区。研究表明，延续性护理能够使出院DR患者得到持续的卫生保健服务，可提高患者自我管理能力[5]，阻止或延缓疾病发展[6]，降低致盲发生率及再入院率，减轻患者经济负担，提高患者满意度[7]。在一定程度上，延续性护理还可促进医疗护理模式改革与发展，节约医疗资源，具有良好的经济效益和社会效益。本文就延续性护理的概念及其在DR中的研究现状进行综述，对现存的问题进行分析并提出建议。

1 延续性护理的概念

1969年，国际护士理事会（ICN）首次提出延续性护理的概念，“依据患者需求，在必要的时间与场所，为患者提供必要的医疗与护理服务，即患者无论身处医院、社区或家庭，医护人员都能在医疗体系保障下，根据疾病的情况随时随地提供协作和持续的护理”[8]。2003年，美国老年医学会将延续性护理定义为“通过设计一系列的护理计划与护理工作，以确保患者在不同健康照护场所（如从医院到家庭）或同一健康照护场所（如医院的不同科室）转移时，所接受的健康照护具有协调性、一致性、连续性”[9]。我国发布的《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》指出，鼓励医疗机构为出院患者提供形式多样的延续护理服务，将护理服务延伸至家庭、社区，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性[10]。综上所述，虽然国际上对延续性护理的定义不尽相同，但都强调了延续性护理的核心内涵：即护理服务的“协调性”和“连续性”。

2 我国针对DR患者延续性护理的干预方案

当前，延续性护理与糖尿病管理相结合的研究成为护理领域的热点。其中，针对DR患者的延续性护理研究在近几年逐渐增多。制定干预方案是开展延续性护理的前提，目前针对DR患者延续性护理的干预方案主要包括：①组建延续性护理服务团队[11-13]。多由护士主导，成员包括科室医生、专科护理人员等。②建立DR患者健康信息档案[12]。于患者出院前详细收集其相关信息，包括人口学资料、病情及病程、治疗和护理情况等信息。③开展系列健康教育活动[12，14]。延续性护理小组成员定期在微信或QQ等网络平台发布DR疾病信息、自我管理相关知识，采用文字、图片、音频、视频等形式，患者可自由安排时间学习。④开展延续性随访。一般分为两种方式，即通过电话、短信、微信或QQ等媒介进行的线上远程随访[11]和线下入户随访[12]。随访内容包括：了解患者对疾病知识、用药、饮食、运动及眼部护理等方面的认知程度，患者心理状态，针对患者情况提供个性化指导；为患者在线答疑，患者之间也可借助网络平台交流经验，分享信息[11]。此种“互联网+延续性护理”的方式拓展了临床护理的方式方法，可高效利用医疗资源，提高工作效率，同时增进医患、护患关系，值得临床推广。

3 延续性护理在我国DR患者干预中的应用效果

3.1 延续性护理对DR患者视力的影响 DR属于眼部微血管病变，长期受高血糖影响，眼底微血管变性增生，甚至导致视网膜脱离[15]，严重影响患者视力。因血糖水平与DR进展密切相关，故DR患者出院后需严格控制血糖。糖尿病控制和并发症试验（DCCT）显示，HbAlc从9.1%降至7.3%，DR进展下降 76%[16]。Mohamed 等[17]建议糖尿病患者的 HbAlc应＜7%，有助于减缓DR的发生发展。延续性护理通过定期随访，可帮助DR患者掌握疾病相关知识和居家护理技能，合理优化饮食结构及运动情况，可有效控制血糖，延缓视网膜微血管病变进程，改善患者视力[13]。胡彦秋[7]在2型DR患者延续性护理干预效果评价的研究中指出，干预1年后、2年后对比两组DR患者空腹血糖、餐后两小时血糖和HbA1C情况，干预组优于对照组，且在干预1年后、2年后干预组视力下降率低于对照组，患者在此干预过程中全程参与，积极配合医护团队的计划和措施，对疾病相关知识不断熟知，同时在态度信念上深化，依从性逐渐提高并积极主动贯彻在实际行动中，充分发挥了患者主观能动性，实现了知信行三合一，最终达到控制血糖，改善视力的效果。赵会娜[18]研究结果显示，出院后通过电话随访接受延续性护理的DR患者，其远视力得分高于未接受延续性护理的对照组。曾乃仁[11]报告了给予延续性护理干预的玻璃体腔硅油填充术后DR患者视力优于对照组。另有研究也指出，对DR患者实施一定时间延续性护理干预，指导患者清楚客观地认识病情，重视并落实指导措施，最终患者的视力水平得到改善[19]。由此可见，延续性护理干预在实施过程中，可帮助DR患者了解疾病相关知识，坚定院外持续干预的信念，充分调动主观能动性，提高其促进和维护健康的积极性，将一系列干预措施落实到行动中，实现知信行三合一，促进病情转归，最终实现改善DR患者视力的目标。

3.2 延续性护理对DR患者负性情绪的影响 DR患者的情绪与其病情控制联系紧密，病情控制不佳的患者，由于血糖不稳定，导致视力受损及自理能力下降，容易出现焦虑、抑郁等负性情绪，此种负性情绪会进一步影响患者的病情控制，因而两者之间形成恶性循环。而延续性护理通过为DR患者提供持续的专业指导，帮助患者控制病情，降低疾病不确定感，提高其治疗信心，缓解患者的负性情绪[20]，从而打破此恶性循环。研究表明，延续性护理可改善DR患者的焦虑及抑郁情绪[21-22]。

3.3 延续性护理对DR患者治疗依从性、自我管理能力和护理满意度的影响 DR患者在出院后想要达到满意的病情控制，需具有较高的治疗依从性及自我管理能力，但现实中多数DR患者的院外治疗依从性较差，自我管理能力也有待提高[7，23]。研究表明，延续性护理可督促DR患者培养良好的健康行为习惯，如规范用药、合理饮食、科学运动及定期监测血糖等，使患者的治疗依从性及自我管理能力得到提高，患者对护理的满意度也有所提高[24]。延续性护理干预过程中，医护团队以整体护理为指导，全面评估患者生理、心理健康和社会情况后，为其制定个性化全方位护理，讲解DR发生发展、影响因素和治疗护理知识，以及自我管理方法，患者从内心接受自身疾病客观情况，从而重视继续院外治疗，自觉就医，进而加强患者自主性，提高其治疗依从性[21，24]。胡彦秋等[12]将延续性护理干预应用于DR患者，结果显示，干预组的糖尿病自我管理能力及护理满意度均高于对照组。由此可见，延续性护理促使患者积极主动地参与到自身疾病管理中，提高患者治疗依从性和自我管理能力及其对护理工作的满意度，利于DR疾病控制，提示该护理模式具有较高的医学应用价值。

3.4 延续性护理对DR患者生活质量的影响 部分DR患者由于年龄偏大、记忆力减退、经济文化水平偏低或家庭支持不足等原因，其自我护理知识储备不足或存在知识误区。此类患者在出院后若缺乏专业指导，难以进行有效的自我管理，可能会出现血糖控制不佳、视力受损程度加重、日常生活能力下降及心理负担加重等情况，最终影响患者的生活质量[7，25]。而延续性护理通过系列干预措施，可使患者的身体机能得到改善，日常生活能力和社会活动能力得到不同程度的提高，有助于患者以趋向健康的身体状态维持衣食住行，参与社交，回归家庭和社会，发挥其自我价值，从而改善患者整体生活质量。陈晓霞等[19]研究表明，延续性护理可有效提高出院后DR患者的生活质量。曾乃仁[11]将延续性护理应用于DR填充术后的患者，通过视功能损害眼病患者生存质量量表（涉及症状与视觉功能、身体机能、社会活动能力、精神心理四个方面）进行评分，结果显示，采用延续性护理干预的观察组患者的生活质量得分高于对照组患者，其中身体机能和社会活动能力维度尤为明显。另有研究指出，利用微信平台对DR患者实施延续性护理也可有效提高患者的生活质量[25]。

4 DR患者延续性护理中存在的问题及建议

4.1 延续性护理团队组成及培训方面 存在问题：延续性护理是涉及医疗机构和医护人员、患者及其家庭和社区的一项护理活动，工作内容涵盖了患者的治疗用药和饮食运动的指导、心理疏导及病情自我监测等方面，需要多学科人员通力合作。然而，目前在延续性护理团队组成方面，多数研究中人员构成较单一，主要由科室医生和护士组成，只有少部分研究中加入了营养师[12]。此外，在团队培训方面，仅有少部分研究明确指出，在干预实施前需对成员进行规范化培训[12]。

建议：团队组成方面，DR延续性护理团队应包括临床（内分泌科和眼科医生）、护理、营养、康复、心理等多学科人员，同时发挥社区医护人员的协同作用，鼓励患者家属积极参与，共同为患者健康护航。团队培训方面，开展研究前，应根据延续性护理的目标，明确各成员职责，制定相应的培训计划和考核标准，团队成员均需完成培训并通过考核；研究过程中，针对所遇到的问题，团队成员应及时讨论解决，总结经验，并将其纳入下一轮的培训中，不断提高延续性护理质量。

4.2 干预方案及措施方面 存在问题：目前针对DR患者延续性护理的研究，多数干预方案缺乏规范化，且不够深入全面。部分研究的干预措施未具体描述，如仅提到制定干预模式，包括电话随访，但是并没有具体指出电话随访的主持者以及随访内容[26]，且各研究的延续性护理随访频率和间隔时间不尽相同，缺乏统一标准，部分研究的干预持续时间未明确指出[27]。

建议：干预方案方面，应基于生物-心理-社会医学模式的理念，以患者为中心，深入了解DR患者对延续性护理的需求，建立系统、全面且具有专科性的延续性护理干预方案。干预实施应以延续性护理团队为主导，以DR患者为中心，对其实施生理、心理、社会等全方位干预，同时关注其家庭照顾者的需求。干预措施方面，应将线上、线下的干预措施具体化，体现可操作性。线上应充分利用网络平台的优势，除发布疾病相关知识、专家在线答疑及组织患者交流外，还可采取各种激励手段，如设计健康知识小测验，测验通过者予以表扬，定期发布光荣榜，表扬测验通过者、踊跃发言者及在线学习时间较长者，以调动患者主动参与的积极性；线下则发挥糖尿病专科门诊的作用，督促患者定期复诊，尤其对眼部的复查，同时开展入户随访，明确随访主持者、随访频率及随访时间，随访过程中，着重于发现并解决患者问题。通过以上种种，构建规范全面的干预方案和与之相匹配的、可操作性强的系列干预措施。

4.3 质量评价体系方面 存在问题：目前延续性护理模式尚待完善，还未建立起系统的质量评价体系[28]，现有的延续性护理研究，其效果评价多以DR患者的某一个或几个指标为参考，如治疗依从性、自我管理能力、心理状态、护理满意度等主观指标为主。部分研究中的评价工具为自制量表[22，33]，但其信效度未明确指出，研究结果的说服力有待考证。

建议：延续性护理质量评价应采用多方评价方法，整合延续护理团队成员以及该领域权威专家的意见，同时从患者角度思考，征集患者的需求和想法，除主观指标外，可考虑将患者的客观生理指标（如血糖水平、视力情况）及临床结局指标（如致盲率、病死率）综合纳入评价指标中，并结合卫生经济指标如医疗护理费用，多角度评价延续性护理效果，建立一套系统的延续性护理质量评价体系。对于延续性护理质量评价的自制量表，应规范设计量表的结构和条目，进行信效度检验以提高其科学性。

5 小结

延续性护理能有效提高DR患者的治疗依从性，改善其血糖控制水平，降低再入院率及病死率[29]，降低患者的医疗成本，提高医疗护理服务质量，并能增加患者对医护人员的信任。但目前针对DR患者延续性护理的研究总体相对偏少，且存在诸如延续性护理团队组成及人员培训有待加强、干预方案和质量评价体系有待完善等问题，建议针对以上问题采取相应的改进措施，开展相关研究，进一步完善延续性护理模式，推动我国现代医疗护理格局的更新与发展。