骨骼肌含量减低对老年胃癌患者术后并发症及3年生存率的影响

方振，商亮，李乐平

山东第一医科大学附属省立医院胃肠外科，山东济南 250021

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一。根据国家癌症中心发布的最新数据显示，我国胃癌发病率和死亡率均位居第三位［1-2］。胃切除术目前仍是无远处转移胃癌最有效的治疗方式，但胃切除术后出现的各种并发症是外科手术不可忽视的问题。严重的术后并发症对患者生存预后及生活质量具有重要影响。随着年龄的增长，人体的骨骼肌含量逐年降低。从40岁起，骨骼肌含量开始下降，平均每年衰减约8%，年龄超过70岁后衰减速度明显增快。骨骼肌含量是机体营养和功能状态的重要指标。近年来，通过测量骨骼肌含量评估恶性肿瘤患者预后的研究越来越多。本研究旨在利用本中心数据，探讨骨骼肌含量减低对老年胃癌患者（≥60岁）术后并发症和远期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2017年1月—2018年12月于山东第一医科大学附属省立医院因胃癌行腹腔镜胃切除术的老年患者183例，年龄均≥60岁。纳入标准：①病理结果证实为原发性胃癌的患者；②初次诊断和未接受治疗的患者；③行腹腔镜胃切除术的患者。排除标准：①术前进行放化疗、靶向治疗等；②术前发现远处转移；③术前15 d内未行CT检查；④临床资料和随访资料不完整或不详细。本研究获得山东第一医科大学附属省立医院伦理委员会批准（LCYJ：NO.2019-025）。

1.2 资料收集

1.2.1 临床基本资料 包括年龄、性别、身高、体质量、BMI、营养风险筛查表2002（NRS2002）、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、肿瘤分级、TNM分期、住院天数、实验室检查结果等临床特征。TNM分期依据国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）胃癌TNM分期（第八版）。

1.2.2 术后并发症资料 回顾性查阅电子病案系统，收集老年胃癌患者术后30 d内出现的并发症，包括感染、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、乳糜瘘、胃肠道梗阻、出血等。

1.3 骨骼肌测量及低骨骼肌含量（LSMM）评估 选用患者术前15 d内腹部CT检查结果中连续两张经过L3棘突水平的图像，手绘双侧腰大肌轮廓，计算L3棘突连续两个层面腰大肌区域面积的平均值。腰大肌指数（PMI）是双侧腰大肌面积（cm2）/身高的平方（m2）。根据Hamaguchi等［3］对亚洲人群的研究结果，LSMM的评估依据为男性PMI<6.36 cm2/m2，女性PMI<3.92 cm2/m2。仪器设备是西门子光子双源CT（SOMATOM Definition Edge CT），GE AW4.4 system（US）。

1.4 随访方法 对老年胃癌患者术后采用电话、门诊复诊等形式进行长期随访，周期为3年，死亡病例以死亡时间点作为随访终点。

1.5 统计学方法 采用SPSS Statistics 26统计软件。计量资料以±s表示，组间或组内比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验，必要时采用Fisher精确检验和线性分析。独立危险因素的分析采用二元logistic回归。采用Kaplan-Meier法计算总生存率，Log-rank法进行显著性检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基本资料情况 183例老年胃癌患者中男 137例、女 46例，男女比 2.9∶1。年龄（65.92±5.07）岁，BMI（24.31±2.65）kg/m2，住院天数平均（15.33±5.06）d。白蛋白（40.26±4.12）g/L，总蛋白（66.40±5.61）mg/L，血红蛋白（130.80±21.63）g/L，血 小 板（246.79±76.31）×109/L，淋 巴 细 胞 计 数（1.63±0.55）×109/L，淋 巴 细 胞 百 分 比（28.89±9.24）%，白细胞计数（5.80±1.46）×109/L。其他临床基本资料见表1。

表1 183例老年胃癌患者的临床基本资料情况（例）

2.2 术后并发症情况 183例老年胃癌患者中出现术后并发症者32例（17.49%），包括肺部感染12例、腹部感染4例、切口感染3例、吻合口瘘5例、十二指肠残端瘘1例、乳糜瘘1例、胃肠道梗阻性疾病4例、出血2例。

2.3 LSMM评估情况 183例老年胃癌患者的PMI为（5.17±1.50）cm2/m2，其中男 性 为（5.68±1.31）cm2/m2、女性为（3.65±0.84）cm2/m2。经评估，术前存在LSMM的患者为134例（73.22%）。

2.4 有、无LSMM的老年胃癌患者临床特征比较 与无LSMM的患者相比，有LSMM的老年胃癌患者年龄较大、BMI较低、NRS2002≥3分比例较高、白蛋白水平较低、住院天数较长（P均<0.05）。见表2～3。

表2 有、无LSMM的老年胃癌患者临床特征比较（例）

表3 有、无LSMM的老年胃癌患者临床特征比较（±s）

表3 有、无LSMM的老年胃癌患者临床特征比较（±s）

临床特征LSMM 0.003<0.01 0.033 0.643 0.181 0.117 0.578 0.206 0.501<0.01无（n=49）64.29±3.95 25.87±2.87 41.33±3.75 66.72±6.47 134.35±22.86 234.43±55.91 1.67±0.52 30.32±8.90 5.69±1.25 13.24±2.83 t值P值年龄（岁）BMI（kg/m2）白蛋白（g/L）总蛋白（mg/L）血红蛋白（g/L）血小板（×109/L）淋巴细胞计数（×109/L）淋巴细胞百分比（%）白细胞计数（×109/L）住院天数（d）有（n=134）66.52±5.31 23.73±2.33 39.87±4.19 66.28±5.29 129.51±21.11 251.31±82.24 1.62±0.57 28.36±9.34 5.84±1.53 16.10±5.47 3.074-4.683-2.145-0.464-1.343 1.580-0.544-1.268 0.676 4.587

2.5 LSMM与老年胃癌患者术后并发症的关系 有LSMM的老年胃癌患者术后并发症的发生率高于无LSMM患者（OR=2.972，95%CI为0.985～8.965，P=0.045）。NRS2002≥3分、白蛋白水平较低、总蛋白水平较低、血红蛋白水平较低、淋巴细胞计数较低的老年胃癌患者术后并发症发生率较高（P均<0.05）。多因素分析发现，NRS2002≥3分是术后并发症的独立危险因素（OR=13.632，95%CI为3.042～61.094，P=0.001）。见表4～6。

表4 有、无术后并发症的老年胃癌患者临床特征比较（例）

表5 有、无术后并发症的老年胃癌患者临床特征比较（±s）

表5 有、无术后并发症的老年胃癌患者临床特征比较（±s）

临床特征年龄BMI（kg/m2）白蛋白（g/L）总蛋白（mg/L）血红蛋白（g/L）血小板（×109/L）淋巴细胞百分比（%）白细胞计数（×109/L）并发症有（n=32）67.06±5.87 23.79±2.50 37.89±3.56 63.18±4.64 119.28±22.00 236.47±91.19 26.41±9.89 5.72±1.38无（n=151）65.68±4.87 24.41±2.68 40.76±4.06 67.08±5.58 133.25±20.82 248.98±72.94 29.41±9.04 5.82±1.48 t值1.403-1.207-3.710-3.691-3.413-0.842-1.681-0.368 P值0.162 0.229<0.01<0.01 0.001 0.401 0.095 0.725

表6 老年胃癌患者发生术后并发症的影响因素分析

2.6 有、无LSMM的老年胃癌患者3年总生存率比较 平均随访（27.66±12.23）个月，死亡74例。无LSMM的老年胃癌患者3年总生存率高于有LSMM的患者（55.97%VS 69.39%，P=0.047）。见图1。

图1 有、无LSMM老年胃癌患者的3年生存曲线

3 讨论

目前研究表明，骨骼肌含量的变化与术后治疗效果和患者的生存预后密切相关。对于术前骨骼肌严重衰减的胃癌患者，临床医生应综合评估并制定更科学的治疗策略，如营养支持治疗、体育锻炼等［4-5］。研究表明，营养支持计划和运动是改善胃癌患者远期预后的有效方法［6］。CT是胃癌患者术前的常规检查，应用CT评估骨骼肌含量是可行的，不会给患者带来额外的经济负担。

本研究利用单中心的老年胃癌患者数据，分析了术前骨骼肌含量减低与术后并发症和预后的关系。本研究发现，老年胃癌患者术前存在LSMM的现象较普遍，存在LSMM的老年胃癌患者术后更容易出现并发症，且3年总生存率更低，表明LSMM预示老年胃癌患者行腹腔镜胃切除术后可能预后不良。本研究发现，LSMM与BMI、NRS2002和白蛋白等传统营养评价指标明显相关，表明LSMM是评价老年胃癌患者营养状况的良好指标。

有关骨骼肌状态与恶性肿瘤患者预后关系的研究越来越多，LSMM与胃癌、胰腺癌和食管癌等多种恶性肿瘤患者术后并发症的发生率和生存率有关［7-8］。目前，有报道LSMM是患者术后短期结局和长期预后的不利因素［9-12］，但也有一些研究的结论相反［13-16］。Chen等［9］研究纳入了行腹腔镜辅助胃切除术的313例胃癌患者，结果发现术前存在的LSMM能够预测短期术后并发症。Yasunari等［12］通过对101例老年胃癌患者进行研究，结果发现术前存在LSMM是老年胃癌患者术后发生严重并发症的危险因素。Kuroki等［15］在研究中纳入了122例子宫内膜癌患者，利用CT图像L3层面的腰大肌区域面积评估骨骼肌含量，结果发现术前LSMM不是患者术后并发症和总生存率的危险因素。Sakurai等［13］研究发现，骨骼肌指数是一个评价营养状况有价值的指标，能够预测胃癌患者术后的总体生存情况。研究结论的差异可能有以下几点原因：①不同的研究对LSMM有不同的诊断标准；②不同的肿瘤类型可能导致不同的结论；③不同治疗方案的影响；④种族差异。在本中心腹腔镜胃切除术占胃癌手术的80%以上。因此，我们只纳入了行腹腔镜胃切除术的患者。本研究中LSMM的诊断标准来自于一项基于亚洲人群的研究，该标准适用于研究纳入的人群。本研究发现，存在LSMM的老年胃癌患者术后发生并发症风险高、3年预后差，明确了老年胃癌患者LSMM对术后并发症和3年总生存率的不良影响。

本研究存在一定的局限性：①本研究为单中心研究，研究结果因人群差异可能会存在偏倚；②样本量较小（尤其是对照组），需要扩大样本量以验证研究结论；③回顾性研究存在临床资料缺失、数据准确性不足的缺点，需要开展多中心前瞻性高循证医学证据的队列研究对结论进行验证。

综上所述，老年胃癌患者骨骼肌含量减低明显，术前常处于LSMM的状态，存在LSMM的老年胃癌患者行腹腔镜胃切除术后出现并发症的风险更高且3年总生存率更低。本研究结果明确了骨骼肌含量在评估老年胃癌患者术后并发症和3年预后的重要价值。