邱模炎教授运用“调补分化”法改善慢性肾衰竭合并PCI术后患者肾功能临床经验

宋雨衡，张翠芳，邱模炎，栾 洁，浮金晨，楼立理

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京市朝阳区孙河社区卫生服务中心，北京 100053；3.中国中医科学院望京医院，北京 100102；4.北京市昌平区中西医结合医院，北京102208；5.江苏凤凰科学技术出版社，江苏 南京 210009）

慢性肾衰竭患者心血管疾病病死率占其总病死率的44%～51%，是心血管疾病的最高危人群［1］。从疾病发病危险因素的角度而论，蛋白尿与肾小球滤过率下降均是冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）发生的独立危险因素［2-3］。从患者死亡因素的角度而论，心血管并发症已成为慢性肾衰竭患者的首位死亡原因［1］，肾功能减退的患者心血管病死率明显高于普通人群，且相当一部分患者在进入终末期肾病之前就已病死于心脑血管并发症［4］。冠状动脉支架植入术（PCI）是治疗冠状动脉粥样硬化血管阻塞的有效手段之一，对于已经采取了PCI的患者而言，慢性肾脏病患者行冠脉重建术后冠脉再狭窄的发生率显著高于普通人群，且手术的远期效果与肾功能相关［5］。除此之外，行冠状动脉支架植入术前往往需要行冠脉造影以明确患者血管情况，此时造影剂的使用亦会损伤患者肾脏，导致慢性肾衰竭病情进展［6］。由此可见控制慢性肾衰竭病情的进展，减缓或阻止肾功能的下降对于慢性肾衰竭合并PCI 术后患者是十分必要的。邱模炎教授运用“调补分化法”改善慢性肾衰竭合并冠心病PCI 术后患者肾功能，取得了较好的疗效。笔者有幸跟师学习，现将邱模炎教授相关的临床治疗经验总结，以飨读者。

1 证机述要

慢性肾衰竭可归属中医学“水肿”“关格”等范畴［7］，其病因、病机较为复杂，诸多医家认为本病病机特点为本虚标实［8-10］。邱教授认为，此病中医病机多为虚实夹杂，既可见湿、热、水、瘀、浊毒留滞损伤机体，又可见不同脏腑气血阴阳的虚损。具体而言，此类患者可见湿热、水湿、瘀血、内生浊毒等实邪侵害，也存在肺失通调、脾失健运、气化不利、下元虚损等脏腑功能失调［11］。邪实侵袭机体与脏腑功能失常互相影响、互相促进，以致患者肾脏功能逐渐下降，若合并冠心病则常兼夹痰瘀之实以及胸阳不振、心失所养之虚，加之PCI 术后药毒损伤，病情更为复杂，病变常涉及心、肾、脾、肺、膀胱等多个脏腑，病理上湿、热、水、虚、瘀、毒交杂。为此，邱教授在赵绍琴老师“湿热伤血”论治慢性肾脏病的学术思想基础上［12］，结合自身临床经验，提出了“标本同治、心肾同调”的治则，并依此而确立“调补分化”治法。

2 治法与用药特色

2.1 调畅气机，健脾宣肺 若患者气机不畅，则湿、热、水、痰、瘀、浊毒等均可留滞体内，损伤脏腑，导致疾病进展。在治疗慢性肾衰竭时，邱教授多从上、中二焦，即从肺、脾二脏入手，以调畅气机。

肺主气司呼吸，一身之气的升降出入能协调通畅有赖于肺的正常工作，而水液精微的正常输布也有赖于肺主气功能的正常施行。若肺脏失常，气机升降出入失常，导致水液代谢异常，肺脏失去通调水道的功能，则湿、热、浊毒等蓄积于内。因此慢性肾衰竭患者调畅气机不可不重视肺脏。邱教授从肺调畅气机时擅用风药，多选取荆芥、防风，依辨证不同酌加防己、白芷、独活、紫苏等。荆芥、防风二药味辛入肺经，一方面可调达肺气，另一方面也可开郁泻热，起到“火郁发之”之效，从而恢复肺脏功能，调畅气机。若患者兼有出血表现，荆芥亦可炒碳使用，以使其更入血分，有助于止血。

中焦脾胃为五脏气机之枢纽，吴达在《医学求是》中提出：“升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺则脾升胃降，四象得以轮转。中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。”若中焦脾胃衰败失去运化能力，枢机不利，亦可导致周身气滞不行。邱教授在调畅中焦气机时多加入焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲），依辨证不同酌加枳实、青皮、陈皮等。焦三仙本多用于消食化积，邱教授用其化积之力加强中焦脾胃的运化功能，脾胃健运则中焦枢纽能力得以恢复，有助于调畅周身气机。此外，肺所吸入之清气与脾胃运化水谷精微而生成的营卫之气，于胸中结合形成“宗气”。《灵枢·邪客》记载宗气“积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，指出宗气有贯心脉、助心行血之效。患者肺、脾二脏功能正常有助于宗气的生成与输布，有助于改善慢性肾衰竭合并冠心病PCI 术后患者的心脏功能，维持心行血功能的正常运行。

2.2 通补兼施，阴阳同调 慢性肾衰竭合并冠心病PCI 术后患者往往年龄大、病程长，多数就诊时已有较长时间的慢性肾衰竭病史。这些患者在临床上很难表现出单纯的实证或虚证，多体现为虚实夹杂，既可出现气虚、阴虚、阳虚的表现，又可见湿热、瘀血、水湿、痰浊、浊毒的内蕴。此时对患者虚损之体进行补益就必须考虑到内蕴实邪的存在，防止因补益药物的使用导致实邪愈发壅滞。邱教授在使用补虚药物时，一是会针对患者气虚、阴虚、阳虚偏重不同，虚损脏腑部位的不同选用不同药物；二是会斟酌药物的使用，避免选取过于助热、助湿之品，加重患者实邪壅滞；三是会配伍其他药物进行制衡，以达到通补兼施的效果。

补气方面，若患者素体气虚，或因邪阻日久，或因饮食控制，而见脾胃中焦气虚，则多配伍黄芪以补中焦之气，恢复脾胃气机升降枢纽的功能，有助于减少水湿、浊毒的生成与蓄积。若湿阻明显，可见胸闷脘痞、大便黏滞、舌苔白腻水滑，则用黄芪配伍苍术、白术、砂仁、薏苡仁以燥湿健脾；若湿邪阻滞严重，舌苔既白且厚，久而不退，应配伍草果，草果温燥之性明显，可防止助热伤阴，同时加用知母、黄柏。若水肿较著，则合用茯苓、大腹皮等以行气利水。

补阴方面，若患者因湿热日久，内热较著等而出现阴虚，临床表现为五心烦热、口干、舌苔裂纹明显者，多选用麦冬、北沙参、知母、玄参、龙骨、牡蛎等药物。其中麦冬、北沙参归上、中二焦，多用于肺、脾阴虚少液，见口干、舌苔前中部裂纹明显或剥脱明显者；知母、玄参除滋阴外，有较强的清热效果，多用于烦热感明显，阴虚血热者；龙骨、牡蛎性味咸寒，收敛固涩，且可潜阳，多用于阴虚盗汗、耳鸣，或心烦、失眠多梦者。

补阳方面，若患者出现目眩、腰酸、畏冷、舌淡、尺脉弱等肾阳虚表现，邱教授多用山茱萸、肉桂、远志、牛膝等，若肝肾不足表现头晕目眩，或见遗精滑精，则多用山茱萸，补益、收敛、固涩；对于肝肾不足引起的腰膝酸软，则多用远志、牛膝以平补肝肾、柔筋止痛；若患者阳虚畏冷，多加入肉桂以补火助阳；若患者阳虚气化不利，小便不利而水肿，可用肉桂、知母、黄柏，以恢复下焦气化功能。

2.3 分消湿热，化痰宽胸 所谓分消，来源于清代叶天士“分消走泄”理论，叶天士基于前人相关治法，首次提出了“分消走泄”的概念。此法主要用于治疗湿热为患所致之病，目的在于从三焦不同通路分利湿热之邪，使内外得清，畅达气机。后经王孟英、吴鞠通等医家的不断发展和创新，逐渐成为温病的常用治法之一［13］。慢性肾衰竭患者亦可出现湿热浊毒为患，其湿、热二邪互相胶结，以致黏腻难去，单纯针对其一进行治疗很难收获较好的疗效，此时应用叶天士分消理论以消除其体内黏滞不去的湿热浊毒，往往收效更佳。

邱教授多自三焦入手，上焦“宣上”，中焦“畅中”，下焦“渗下”，共同解除湿热、浊毒郁滞。宣上多用风药，以荆芥、防风宣发上焦郁热；若热盛者，宣发之外亦需清热，可加入黄芩以清热燥湿泻火。畅中则取温胆汤，多用枳壳、竹茹、陈皮、青皮、茯苓等。枳壳利膈上之气；竹茹清膈上之痰；陈皮、青皮理气行滞；茯苓健脾祛湿，诸药共同梳理气机，解除痰湿阻滞使中焦调畅，从而化中焦湿热。若中焦湿热兼脾胃气虚，可加石莲子、芡实，清湿热并兼补脾胃。渗下则选用分清泻浊药物，令湿热、浊毒得以自小便出，多取萆薢分清饮，多加萆薢、黄柏、苍术、土茯苓等。萆薢利湿祛浊，助湿邪自小便而去；土茯苓除湿之外亦可解毒，有助于浊毒自小便而出；苍术、黄柏合用，走行下焦，化湿的同时可清下焦之热，使下焦湿热之邪同消。此外，邱教授根据患者湿、热二邪偏重，用药亦有不同，湿重热轻者祛湿、利湿之品往往加量，热重湿轻时清热、泻热之品则用量更多。若慢性肾衰竭合并PCI 术后患者出现胸痹心痛症状，见胸中闷痛、短气、喘息等表现，舌苔厚腻水滑，脉弦滑紧，提示患者痰湿阻碍胸中气机，以致胸阳不振，故不通则痛。此时邱教授多化裁使用仲景瓜蒌薤白白酒汤，方中合用瓜蒌、薤白，以瓜蒌化痰宽胸，薤白通阳行气，共同通行胸中阳气；若痰湿较重，苔厚腻水滑，多合入厚朴、石菖蒲等以增强化痰燥湿效果；若血瘀明显，舌下络脉迂曲者，加丹参、水红花子等增强活血祛瘀之力。

2.4 行血化瘀，莫忘血热 慢性肾衰竭患者湿热留着于内，黏滞不去，导致气化不利，升降失和，加之邪热煎熬血液，日久则瘀阻肾络，血行不畅，从而形成瘀血。患者存在血瘀的同时，往往还有血热表现，此时不宜单用温经活血之品，邱教授在行血化瘀之外，还强调凉血，多选用积雪草、茜草、地榆、槐花、土鳖虫、赤芍、水红花子等药，起到凉血散血之效。若兼见血尿，除了地榆、槐花凉血止血之外，可加小蓟、大蓟加强止血效果；血热明显，见舌质红绛伴脉络迂曲者，多用赤芍、积雪草、茜草、鬼箭羽等凉血活血；若血瘀兼湿邪偏盛或水肿相对明显者，可用水红花子行血兼顾利水；瘀血较重，舌质见瘀点瘀斑，脉沉涩明显者，可用虫类药如土鳖虫破血逐瘀。

验案举隅

患者赵某，女，71 岁，2023 年6 月1 日初诊，主诉：蛋白尿反复发作10 年余，血肌酐升高2 年余。患者既往高血压病史30 余年，2015 年曾行PCI 术。刻下见：周身乏力，口干，偶有心悸、胸闷，时有咽痒，咳白色稀痰，纳食不馨，眠差多梦，夜尿1次，大便每日1 行，偶不成形，质黏。舌后可见咽喉充血，舌边尖红，苔黄腻，脉双寸浮，余沉细弦尺弱。辅助检查：当日门诊测量血压：140/60 mm Hg。肌酐（Cr）：134 µmol/L；肾小球滤过率（eGFR）：34.3 mL/（min·1.73 m2）；尿酸（UA）：539 µmol/L；C反应蛋白（CRP）：55.84 mg/L；白蛋白（ALB）：37.36 g/L；红细胞计数（RBC）：3.44×1012/L；血红蛋白浓度（HGB）：101 g/L；尿蛋白（PRO）：3+3.0 g/L；pH 值：5.0；尿比重（SG）：1.016；尿微量白蛋白（mALB）：3 125.2 µg/L；尿微量白蛋白与肌酐比值（UACR）：152.23 mg/mmol。辨证为下元亏虚，湿热瘀阻，胸阳痹阻，兼有外感。治以调畅气机，通补兼施，分消湿热，凉血化瘀化浊，并兼顾解表。药用：黄芪12 g，赤芍15 g，防风6 g，丹参12 g，积雪草15 g，萆薢12 g，瓜蒌15 g，薤白10 g，土茯苓12 g，槐花10 g，荆芥炭10 g，苦杏仁9 g，远志10 g，紫苏叶（后下）6 g，生地榆10 g，大黄炭5 g，焦麦芽12 g，焦山楂12 g，焦神曲12 g，桔梗9 g，黄芩10 g，蒲公英10 g，甘草5g。共7 剂，水煎服。

二诊：患者乏力、口干均减轻，咽痒干咳不明显，偶见心悸、胸闷，纳食改善，眠差多梦减轻，夜尿2 次，大便每日2～3 次，不成形，不黏。舌脉：舌边尖红，苔黄腻，脉双寸浮，余沉细弦尺弱。辅助检查：血压：140/80 mm Hg。守上方去苏叶、桔梗、黄芩，加茜草10 g，芡实15 g，生牡蛎（先煎）15 g，蒲公英10 g。共7 剂，水煎服。

其后患者每周于门诊规律复诊，随症加减用药，6 月25 日复诊时Cr 降至117 µmol/L，eGFR 升至40.4 mL/（min·1.73 m2），UA 降至480 µmol/L。乏力、口干、心悸、胸闷等情况均有所缓解。

按语：患者年逾七旬，心肾同病，加之外感邪气致正气愈虚，气化无力，肾失开阖，湿热内生，以致三焦气机不利，络脉瘀阻，湿热胶结难去，热不得宣致郁于血分，而为血热之证，损伤肾络，故患者见乏力及舌边尖红、苔黄腻、沉细弦尺弱的表现。患者周身气机升降出入不利，痰湿瘀阻，胸阳不振，故时时发作心悸胸闷，治当调畅气机、分消湿热、化瘀凉血活血兼化浊毒，辅以通阳宣痹，并兼顾外感。予荆芥炭、防风宣肺化气；地榆、丹参、赤芍、积雪草、槐花、蒲公英凉血活血化瘀；大黄炭少量以清除体内瘀滞；焦麦芽、焦山楂、焦神曲以消积化滞，恢复脾胃运转功能，以杜生湿之源；土茯苓、萆薢渗湿泄浊；黄芪远志补益正气；瓜蒌、薤白以通阳散结；苏叶、黄芩、桔梗、杏仁以解表宣肺、利咽止咳。二诊时患者咽喉不适已除，故照前方去苏叶、桔梗、黄芩；因其湿热之邪仍旧较著，需增强凉血、渗湿、泻热之力，故加茜草、芡实；因其外感症状减轻，故加入生牡蛎、蒲公英以加强软坚、化瘀、化浊之效。经一月余调治，患者肾功能改善。