《金匮要略》中疾病“因果关系”辨治观探微

范丽妃，鲁玉辉

（福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

《金匮要略》论述杂病，但其既杂又不杂，在种种错综复杂的疾病中，存在着必然的某种规律性的因果关系，贯穿于全书之中［1］。阴阳、五行学说蕴藏着事物间对立制约的关系，存在着复杂的普遍联系及多元稳态性，《金匮要略》中杂病的辨治亦体现着阴阳、五行学说的对立统一与相制性，反应疾病矛盾变化过程“因果关系”的客观规律。“因果关系”辨证观并非固化、孤立的，“因”与“果”之间在疾病的发生、发展中会出现相互转化以及在此为因、在彼为果的复杂情况。而“因果关系”的多重复杂性则表现为“同因异果”“异因同果”的多层次、全方位的杂病辨治观。笔者基于疾病“因果关系”辨治观探讨《金匮要略》中杂病的证治规律，以飨同道。

1 “因果关系”相制论

阴阳之间的对立统一和相互作用，可用于阐释万物间发生、发展和变化的根本规律，在一定限度内，维持万物的动态平衡［2］。若彼此之间的平衡被破坏，则会出现“因果”相制的病态演变。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》第9 条言：“百合病见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之。”基于阴阳失调而施以“用阴和阳，用阳和阴”之法。见于阴，因阳不足而阴有余也，则用“阳法”补其阳以制阴之偏盛；见于阳者，因阴不足而阳有余也，则用“阴法”补其阴以制阳之偏盛。由阴阳互制之失为“因”，见阴阳失调之“果”，又以“因”治“果”，形成“因果”互制的辨治规律。《金匮要略·疟病脉证并治第四》第3 条言：“阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。”素体阴虚无以制阳，阳热独亢为“因”，终发为“瘅疟”，而疟病之人阴液愈亏，更加重阳热亢盛，如此形成“因”与“果”之间相互影响、相互传变的联系。

五行之间的生克制化是万物间普遍联系、协调平和的客观规律。《金匮要略·藏府经络先后病脉证第一》”第1 条提及：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。”对“见肝之病”进行调治，一则直补肝之本体，酸入肝，肝虚之病补以本味；二则“虚则补其子”，焦苦入心，心为肝之子，子能令母实；三则基于五行相制理论，以实脾治肝之病，皆因脾制肾，肾气虚，则水不行，水不行则心无以受制，心火盛，则制肺金，肺金不行，无以制肝，则肝气得舒，肝病乃愈。此“治肝补脾之要”是以五行相制理论调整脏腑失调的辨治典例，五行相制关系亦以“因”与“果”的环环相扣呈现出客观的必然联系。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第1 条言：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也。”趺阳脉属足阳明胃经，为脾胃之脉，趺阳脉微指中阳不足，脾胃虚弱，因脾虚无以耐受肝之克伐，而使下焦肝寒之气上犯，土虚木贼，发为诸证。此条为五行相制关系异常所表现出的“因果”之间一线串通的病传规律。

2 “因果”之间互为“因果”

疾病发展过程中的“因”与“果”不是处于固定状态，而是一个动态变化的阶段性客观规律，变量与变量之间可相关转化、相互影响，表现出在此为因、在彼为果的复杂联系，这与疾病病机的“动态演变”相契合。《金匮要略》将“因果关系”的相互转化理论模型运用到杂病的病因、病机审察之中，探寻其中的客观规律，以把握辨治要旨。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证》云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。”失精家指经常梦遗、滑精之人，肾精亏虚，精血暗耗，甚则气随血脱，导致下利清谷，日久加重阴津虚损，更助亡血失精之弊，使阴虚及阳，阴阳两虚。“失精家”为疾病首“因”，产生“少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟”诸“果”，而此“果”亦作为继发“诱因”进一步损精外出，而阳虚里寒，则阴失阳守，阳失阴涵，出现“男子失精，女子梦交”的阴阳失调之证，因与果在一定条件下可以相互转化。此外，纵观“痰饮咳嗽病脉证”篇的“水在五脏”与“水气病脉证”篇的“五脏水”亦存在着某种程度上的“因果”关系相互转化，“水在五脏”乃因痰饮水邪波及五脏，导致相应脏腑功能失调，直接或间接产生痰饮流注某脏的病变，实非本脏有水，皆系水饮所生；而“五脏水”则因本脏功能衰弱，气化失司，水气横溢，发为水肿诸证。痰饮与水气之间密切相关，互为“因果”。疾病“因”与“果”之间基于病机演变的“动态化”而呈现出相互转化的客观规律。

3 “同因异果”“异因同果”的多重复杂性

“同因异果”“异因同果”源于一因多果、多因一果的复杂因果关系。《金匮要略》基于整体观对杂病进行识病-明机-立法-用方，因、病、证之间存在着一定的非线性联系，一因多果的“树状联系”及多因一果的“根状联系”，进而从多层次、全方位进行识病辨病［3］。

“同因异果”实为“一因多果”。“奔豚气病脉证治”篇云：“病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。”四部病皆从惊发得之，同出一源。“妇人妊娠病脉证”篇言：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”阐述了妇人常见的3 种下血，即经血非时而下、半产后下血不止及妊娠下血伴腹痛者，三证并列，同源而异流，皆因冲任失调，阴血无以内守所致，故以胶艾汤调补冲任、固经养血。《金匮要略浅注》言：“黄汗历节，为同源异流之病。”黄汗因“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”，汗出表虚，水寒之气入侵，郁为湿热，蒸汗则黄；历节因“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出”“此皆饮酒汗出当风所致”，亦因表虚外邪侵袭，郁热浸淫筋骨而发历节病，二者皆有表虚寒湿入里困表、郁而化热之因，为同源异流之病［4］。

“异因同果”实为“多因一果”。“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治”篇曰：“肺痿之病何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”条文罗列了肺痿形成的多重病因，诸多病“因”最终均可致“重亡津液”之“果”，出现津亡而金燥，故得肺痿之病。又纵观“水气病脉证”篇，统一“水气”名篇，盖水气病实为水邪泛溢或留聚人体某一部位所致的“肿胀”一类的病证。根据水气形成的具体病因、病机及侵犯部位的不同，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗，5 种病证病情虽不相同，但均出现水肿这一主要症状，故以“水气病”贯之篇名，因不同脏腑病变直接或间接导致水液运化失常、水湿浸渍，出现“身体肿胀”之“果”，异源而同流，病证之间彼此纵横交错。后续篇幅亦从不同角度阐释“水气病”的形成病因，如该篇第7 条云：“趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。”从趺阳脉的变化论述水气病的病因病机，实为中焦积热，水与热结而不行，蓄积于内，发为水肿。第12 条曰：“病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水。”论述下利后病水，下利后津气俱伤，故饮水自救，然下利后脾肾受损，土虚无化，肾虚无气，气化不利，水液停聚而为肿。其后又有第19 条的“寒水相搏”，泛溢肌肤而病水，亦有经闭气滞血凝，血不利而为水，而见源于血分病变的水气病。

4 小 结

疾病因果关系的辨治分析是客观、有序的，又是动态化的过程，具有普遍意义，因、机、证、治之间以“因果”关系贯通。以阴阳、五行相制论疾病“因果”之病传规律；在“动态演变”的病机变化中参“因果”互为转化之模式；又或以“因”为纲，以“果”为目，在“同因”基础上分析“异果”之变，虽同因亦见病证多样性和病态多变性，更应审病辨证论治；或以“果”为纲，以“因”为目，在“同果”基础上认识“异因”之由，虽同果亦见病机多元性和病势多重性，且应察因识病分治。因此，立足于新的辨治思路，使杂病的辨治杂而不乱，从多层次、多途径来判断病情，厘清疾病框架，重新审视疾病的全过程。