章浩军教授运用六经辨治痹证经验

时间：2024-07-28

罗秀清，游福年，陈玉萍，林麟，赖俊生指导：章浩军*

（1.厦门大学附属龙岩中医院，福建龙岩 364000；2.龙岩市永定区中医院，福建龙岩 364000）

章浩军教授是第二批全国优秀中医临床人才、第四批和第六批全国及福建省老中医药专家学术经验继承工作指导老师、福建省及龙岩市名中医。章浩军教授，行医近四十载，临证辨证精妙，擅用六经辨治，推崇内外结合治疗脾胃病、痹证等内科各种病证。笔者师从章浩军教授，对章师六经辨治痹证思想及临床经验梳理如下，以飨同道。

1 病因病机

风湿病多归属于中医“痹证”范畴。中医痹证之名首载于《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”《内经》认为“正气不足”是痹证发病内因，“风、寒、湿”三种外邪侵袭是其致病因素，“内外相合”而致痹。历代医家亦有不同观点，娄多峰名老中医将痹证的病因病机概括“虚、邪、瘀”三个字［1］；路志正教授认为痹证的发生多归之于正气亏虚和外感风寒湿热等邪气［2］。

章师认为仲景在《伤寒论》中虽未对痹证提出明确定义，但创建了六经辨证论治体系，且较早地论述其辨证治疗。章师精研《伤寒杂病论》，在此基础上结合其多年治痹证的临床实践，认为痹证乃临床顽疾，多因体内正气不足，如气血不足、脾胃虚弱、肝肾亏虚，或长期精神情志失调引起气机不畅，脏腑气血功能失调，风、寒、湿、热、燥等诸邪乘虚而入，气血痹阻，痰湿瘀毒内生，经脉痹阻不通而成痹；或气血阴阳亏虚，经脉失养，不荣而成痹。或痹于肢体、皮肉，或痹于筋骨、关节，而出现疼痛、酸楚、肿胀、拘挛、僵硬、麻木，甚至畸形等症状。可见正气不足或精神情志失调为致痹的内在因素，风、寒、湿、热、燥等诸邪侵犯人体是外在因素，经脉气血不通或不荣是发病的病理关键环节，痹证的发生、发展与脾、肝、肾的关系较为密切。

2 六经辨证

痹证临床上以脏腑辨证为其常用的辨证方法，然并不能客观反映痹证的发病过程。章师认为六经辨证不仅为外感热病所设，也可成为诊治百病之辨证纲领，故凡病离不开六经［3］。痹之证六经均可见。从六经辨证入手辨治痹证，可全面分析、综合、归纳疾病的进展因素、病变部位、证候性质、邪正（阳气）消长等，判断痹证六经传变演变规律，不仅分为太阳证、少阳证、阳明证、太阴证、少阴证及厥阴证等单一证，亦有二经或三经合并病。

2.1 太阳证章师认为太阳为六经之首，人体之藩篱，主表而统营卫。风寒湿邪客之，邪正交争于肌表，营卫不和，痹阻经络，气血运行不畅，见恶寒头痛连项、关节明显冷痛、晨僵、恶风怕冷等症状，发为太阳痹证，多为疾病的早期，病位较表浅，在皮腠、肢体、关节。根据汗之有无，太阳证可分为“表实证”和“表虚证”。① 表实证：身体疼烦而酸痛重着，难以转侧，恶寒发热无汗，头项强痛，骨节疼痛，脉浮。② 表虚证：身体疼烦而重，发热汗出恶风，脉浮虚而涩。根据小便正常与否，小便不利者为表气虚证，小便自利者为表阳虚证。临证上亦有太阳表邪未解，或陷于少阳，或传于阳明，甚至太阴，而出现两经或三经合并病。③ 太阳少阳合病：发热、微微恶寒、支节烦疼等太阳表证，微呕、心下支结、口苦咽干等少阳证，脉浮缓或弦细。④ 太阳阳明合病：发病初起，发热、汗出不渴、肢体酸重，身肿等太阳证，关节热痛、红肿，舌红苔干燥，脉数等阳明证症状。⑤ 太阳太阴合病：可表现在疾病的初期，四肢怕冷、肌肉、关节、项背酸痛、局部肿胀疼痛等太阴证，兼有发热恶寒太阳表证，舌苔腻或润滑，脉浮或沉或紧或弦等。

2.2 少阳证少阳为三阳之阳枢，主相火，位于半表半里。章师认为少阳痹证的病理机制为风寒湿等诸邪袭太阳经脉，日久不愈，病邪向里传变，邪居半表半里，少阳枢机不利，经络阻滞，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛，见关节疼痛、僵硬，可兼有往来寒热、胸胁苦满、食欲不振、心烦、口苦、咽干、目眩、脉弦等少阳八大症。临证亦有邪热传入阳明，化热成结，形成少阳阳明合病，症见肌肉关节疼痛、口苦咽干、急躁易怒、脉弦等少阳证，兼有大便干结、苔黄厚、脉数有力等阳明证。

2.3 阳明证阳明经脉主燥，多气多血，常见正邪相争剧烈之象。多因嗜食膏粱肥美之品，伤及脾胃，内生痰湿，久蕴化热；或素体阳盛，湿热内郁，蕴结成毒，湿聚成痰，湿热痰毒壅滞筋脉、气血，攻于骨节、肢体，发为阳明痹证，出现肢体关节疼痛肿胀，痛处焮红灼热，红斑，伴有高热、烦渴等症状。章师认为“身无寒但热”是阳明病的特点，多为痹证的早中期或急性发作期，以发热、皮疹、关节肿痛剧烈为特点。

2.4 太阴证太阴为湿土之脏，主四肢，喜燥而恶湿，运化水谷精微，得阳始运。章师认为太阴痹证其病机分3 个方面，① 太阴虚寒痹证：中焦脾胃虚寒，水湿运化不利，聚湿成痰成瘀，湿痰瘀痹阻经脉关节，不通则发病。以肢体肌肉关节酸痛沉重，怕冷，局部肿胀，腹胀、纳差、乏力，舌苔腻或润滑，脉沉或紧。② 太阴湿热痹证：饮食不节，过食辛辣肥甘厚味，损伤脾胃，内生湿、热、痰等病理产物，胶着蕴结，阻滞气血、经脉而发病，多见肢体肌肉关节酸痛、肿大，甚至关节变形，伴肢体无力、神疲气短、纳差、食后腹胀、腹痛、大便黏腻、苔黄腻、脉濡等症状。③ 太阴血痹证：脾胃虚弱，气血化生不足，无以濡养四肢，肌肉失养，不荣致血痹发病，出现肢体麻木为主，后期肢体萎软无力，可发展为痿证。

2.5 少阴证少阴属心肾，为水火之脏，统摄人体阴阳之气。章师认为病位在少阴者，可从三阳病传病而来，亦可外邪直中少阴而发病，以全身虚寒证候者居多，多为痹证发展过程中的后期，危重阶段，或有从阴化寒和从阳化热，或有少阴太阴合病等表现。① 少阴寒湿痹证：心肾阳虚，卫外不固，风寒湿邪乘虚侵袭，阴寒内盛，寒湿凝滞，浸渍筋骨关节，妨碍气血运行，不通则痛而发为少阴痹证，临症多见肢节浮肿、腰膝冷痛，肌肉酸痛重着，肿胀畸形，皮疹，畏寒喜暖，下肢酸软无力，口淡不渴，小便频，脉沉弱或细等症状。《伤寒论》第305 条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”② 少阴热痹证：素体少阴阴虚阳亢，感受燥热等外邪，从阳化热，热毒流入四肢，发为痹证，见关节肿痛；虚火内扰心神而失眠、五心烦热；肾阴亏虚，筋骨失养，可见腰膝酸软；热伤营血，迫血妄行，故见斑疹；阴液亏虚，清窍失养，症见口干咽燥。③ 少阴太阴合病：表邪不解，内陷少阴太阴，而见头晕目眩、心悸、下肢浮肿、小便不利、恶寒、脉微细等少阴证，四肢酸重疼痛、腹痛、便溏等太阴证。

2.6 厥阴证两阴交尽，谓之厥阴；厥阴肝藏血，体阴而用阳；又主疏泄，条畅气机。章师认为厥阴为三阴之尽，六经传变最后一经，有“阴尽阳生、极而复返”的特点。其病机为枢机不利，阴阳之气不相顺接，病理变化大致可分为寒证、热证、寒热错杂证、气郁证、厥热胜复证。痹证病位在厥阴者，多为疾病的后期，病情较为复杂，虚实夹杂，寒热错杂。厥阴痹证多为少阴肾之阴阳不足、寒湿凝滞的基础上又多兼肝血不足、厥阴经脉气血瘀滞，流通不畅所致，临床多见肢节疼痛、四肢逆冷、肢体麻木、心烦、心悸等症状。

3 六经辨治

章师基于《伤寒论》“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”的理论，结合痹证发病特点及多年临床经验，把其病程分为早、中、晚期三期，早、中期以三阳证为主，晚期多以三阴证为主。

3.1 早期早期，即初期，病变较轻，以太阳证、少阳证多见，以经证为主。病发于“阳”在表的太阳痹证治疗关键是“法当汗出而解，微微似欲出汗为佳”。太阳表实痹证用麻黄汤发汗解表；太阳表气虚痹证用防己黄芪汤益气祛风除湿；太阳表阳虚痹证用桂枝附子汤温经助阳、祛风除湿；太阳少阳合病用柴胡桂枝汤调营卫、和少阳；太阳阳明合病用桂枝加葛根汤表里双解；太阳太阴合病用麻黄加术汤发汗解表、健脾燥湿。病在少阳证的治疗“法当和解”，《伤寒论》第99 条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”常用小柴胡汤开郁解枢、调气和血。

3.2 中期中期，即发作期，常出现红、肿、热、痛等临床表现者，多以阳明证或少阳阳明合病为主。《金匮要略·疟病脉证治》辨治温疟时，提到“身无寒，但热，骨节疼烦……白虎加桂枝汤主之”。痹在阳明者治疗多用清法，以辛寒清热、解毒止痛主，选用白虎加桂枝汤。少阳阳明合病之痹证者可用大柴胡汤和解少阳，清热通腑。

3.3 晚期晚期，即后期，病变较重，入脏，以三阴证为主。治疗痹在太阴证者，需分清寒热虚实，寒者温之，热者清之，虚者补之，实则泻之。太阴虚寒痹证可选用桂枝人参汤温中健脾祛湿；太阴湿热痹证加减木防己汤清热除湿、通络止痛；太阴血痹证可用黄芪桂枝五物汤补益气血通络。治疗痹证在少阴证者，寒者以温经扶阳、驱寒散湿，可选用附子汤；热者以养阴清热为主，选用黄连阿胶汤加减；少阴太阴合病者可予真武汤子汤温阳散寒、逐湿除痹。治疗痹在厥阴证者，其治疗寒者宜温之，热者宜清之，寒热错杂者宜寒热并施。若厥阴寒证者，予当归四逆汤温经养血。如《伤寒论》351 条云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”若寒热错杂者，可予桂枝芍药知母汤加减寒热并用，温清并举。

可见痹证乃临床顽疾，常见复杂证候，痹证临证所见并非单一的六经证，亦有两经合病或并病，譬如太阳少阳合病、太阳阳明合病、少阴太阴合病等，甚则三经合病也不少见。因此治疗痹证必当细观其脉证，审其证之并或合，随证变通治之，方能效如桴鼓。

4 用药特点

临床上在治痹用药过程中，章师常常提醒我们需注意五要点，① 重视顾护阳气：寒、湿为阴邪，日久伤阳气。阳气乃人体立命之根基，一旦不足，则百病丛生，常谓“阳衰一分，则病进一分，正旺一分，则邪却一分”，治疗上善用附、姜、桂等温阳补火之剂，使得阳气充足，则阴霾消散。② 治痹不忘脾胃：痹证患者常服用数种药物控制病情，每每合并有消化系统疾患。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃之功能，是病邪进退及病愈快缓的关键因素，脾胃气复是疾病的重要转机，正如《黄帝内经》所言：“人无胃气曰逆，逆则死。”临床上需顾护脾胃之气贯穿于痹证整个治疗过程。③ 选用藤类药物：可利用中医取类比象原理，诚如《本草便读》言：“凡藤蔓之药，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉”，在辨证基础上加入藤类药以加强祛风除湿、舒筋通络之效。④ 善用虫类药物：久痹入络，患者常有肢体的拘挛、麻木、抽搐等症状，绝非一般祛风、除湿、散寒、通络之药所能及，亦可在辨证论治的基础上依仗虫类药窜透搜剔之性以除沉疴痼疾。⑤ 推崇内外结合：痹证病位在多为关节、组织、局部，通过内治和外治相结合之综合疗法，相得益彰。

病例介绍

曹某，女，52 岁，于2021 年4 月8 日初诊。患者双手掌、近端指间多关节肿痛2 年余，晨僵，就诊外院，确诊为类风湿关节炎，先后予止痛、激素、抗风湿慢作用药等药物治疗，疗效欠佳，症状时轻时重。近日因阴雨天，症状加重，为求中西医结合治疗，转诊我院。刻下：双手掌、近端指间多关节肿痛、麻木感，局部触之不热，伴晨僵，四肢不温，恶风，目赤，疲乏，口干，纳寐一般，二便尚调，舌淡暗，苔薄黄，脉弦细。诊断：尪痹（厥阴证），方用桂枝芍药知母汤加味。

处方：桂枝10 g，知母20 g，白芍18 g，制附子15 g（先煎1 h），防风12 g，干姜6 g，炙甘草9 g，党参15 g，白术10 g，麻黄10 g，桑枝20 g，络石藤15 g，僵蚕10 g。上方日服1 剂，共7 剂。配合针刺风池、阳凌泉、曲池、外关、合谷、血海、太冲、阳谷、阳溪、阳池、肾俞及阿是穴，平补平泻，每天1 次。

2021 年4 月15 日二诊：患者关节疼痛明显好转，药后诸症减。舌淡红苔薄白，脉弦。守上方再进7剂，以固其效，外治法同前。

按语：类风湿关节炎，病之初，主要侵犯关节，表现为晨僵、关节炎，后期出现骨破坏、关节畸形，其病因复杂，病程较长，难以治愈，当属中医学“痹证”“尪痹”等范畴。关节乃骨之连接，筋脉聚集之所。足厥阴肝脉，主筋，主身之筋膜。明·秦景明《幼科全针》曰：“痹者，内因肝血不足，外被寒湿所中，盖肝主筋，通一身之血脉也”，肝血不足是痹症发生的重要原因。本病多正气不足，风寒湿之邪趁虚而入，病邪流注血脉、筋骨和关节，阻滞不通，气血不畅，日渐化热伤阴。诚如《素问》云“邪之所凑，其气必虚”，而肝又主疏泄，条畅气机，若气机为邪气所阻，气滞、痰结、瘀血胶着亦发为痹症。章师认为，厥阴本身有“阴尽阳生，极而复返”的特点，其病机为枢机不利，阴阳之气不相顺接，病理变化大致可分为寒证、热证、寒热错杂证、气郁证、厥热胜复证。本患者寒热并存，既有阴寒之象，又有郁热之征。选用桂枝芍药知母汤为主方切中病机，以祛风除湿、温阳散寒，佐以清热，再加入藤类和虫类药，配合外治法而疗效显著。方中桂枝温经通阳、利血脉、散寒气、调营卫而止痛；麻黄、附子温阳散寒解表；白术健脾益气燥湿；党参、甘草补益中州以扶正；防风、桑枝祛风除湿、通利关节；络石藤祛风通络、清热消肿；芍药、甘草酸甘缓急止痛；知母滋阴清热泻火；僵蚕入肝经，祛风止痛；全方具有“温散而不伤阴，养阴而不碍阳”之妙。药之不到，可以针之，针刺以加强舒筋活络、行气活血、疏风除痹之功效，内外结合，针药并用，协同增效，使风寒湿邪俱除，气血充足，筋脉通畅，气血流通，热去阴复，诸证消。