中医“五辨”思维在眼病诊治中的应用

叶金连 ，尹莲花，杨小婷，郑 彦*

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.福建省中医健康状态辨识重点实验室，福建 福州 350003）

眼是人体五脏六腑的缩影［1］。“望而知之谓之神”，中医四诊中望诊位居四诊之首，而目诊属于望诊的一部分。望目能了解人体健康或疾病状况，“有诸内必形诸外”，通过望目能获得更全面的辨证资料。对目的认识源于《黄帝内经》，经过历代医家不断探索，提出目诊可以察病机、辨五脏、诊六经、察预后等。五辨思维是福建中医药大学李灿东教授立足于中医整体观念，并结合自身多年的临床与教学经验，在全国规范教材《中医诊断学》中正式提出的，即辨症、辨证、辨病、辨人、辨机，体现中医整体观念，建立和强化正确的中医思维方法［2］。五辨思维运用于眼病诊治，为临床提供理论依据和思路。

1 眼是五脏六腑的缩影

眼位于头部正前方，属“清窍”之一，主司视觉，是人体五官的重要组成部分，通过经脉与脏腑相连。眼由眼球、视路和眼附属器组成，眼球接受视觉信息，经视路传递形成视觉，眼附属器具有保护、容纳眼球及保证眼球转动等作用。五轮学说是中医目诊的经典学说之一，认为眼是由五脏六腑之精气及骨、筋、血、肉等组织之精气上注于目部而成，分析眼的生理、病理，通过观察胞睑、两眦、白睛、黑睛、瞳神、黄仁、晶珠、眼珠等眼部的一系列变化，能了解全身五脏六腑的功能状态。八廓学说是目诊又一理论体系，该理论将眼睛分为八个方位，白睛在这八个方位上脉络的细微变化，都与人体脏腑之间有密切的关系。全息胚学说认为整个生物体是一个系统，眼即是一个全息胚，包含着人体全身各个部位的所有信息，与人体五脏六腑、四肢百骸相对应，眼的每个部位都是相对独立的部分，都承载人体全身的所有信号，阐发五轮八廓的科学性，强调眼与人体五脏六腑相关，说明眼的整体观。五轮学说、八廓学说、全息胚学说均体现眼与全身五脏六腑、局部与整体的关系，眼为五脏六腑的缩影。

在临床中，脏腑的病理变化可反应于眼；同理，眼所患疾病，亦会波及所属脏腑。因此，临床辨治眼病时要坚持整体观念的思维模式。

2 基于整体观念的五辨思维

中医眼病诊治亦要四诊合参，通过望、闻、问、切诊察眼病，但由于眼的特殊结构与功能，以及与脏腑间的密切关系，注定了以望诊和问诊为主。人们对眼病的认识与探讨在不断进步，从最初仅关注于眼球的局部病变，到重视眼病与周围组织与器官以及五脏六腑的密切联系。眼科作为独立的专科，五轮与八廓理论作为一个独有的理论，是中医眼科诊断的方法之一，也奠定了眼科诊法的基础。虽然借助现代科技检测项目扩大了眼病诊治的手段，但仍存在“眼病治眼”、辨证不规范等中医思维的缺失。疾病的发生不仅与身体的局部病变有关，也与心理、社会、自然环境等多种因素相关，在诊治疾病时应从整体出发，多方位、多渠道地把握疾病信息［3］。中医四诊收集信息存在差异，辨证存在不规范，或有时候无证可辨，使得中医诊疗效果不佳。李灿东教授长期从事中医诊断的教学和科研，立足于中医整体观念，树立中医诊疗的整体观、动态观，提出了五辨思维，即辨症、辨证、辨病、辨人、辨机［4］。

五辨思维是基于中医整体观念的中医临床思维。“辨症”，从宏观、中观、微观角度把握，结合现代科技检查手段扩大了中医症的外在表现；“辨证”，主要是辨疾病的病位和病性，以及证的轻重、缓急、兼夹、真假等情况；“辨病”，包含疾病有中西、因果、善恶、新久四个方面；“辨人”，辨人的个体差异；“辨机”，把握疾病先机，解决中医无证可辨的局面。“五辨”提高了中医诊断的准确性，从症、证、病的角度认识疾病，并根据人体个体差异、疾病的内在病机，综合把握和认识疾病。五辨思维建立和强化了正确的中医思维，对解决无证可辨的临床问题具有指导意义。

3 五辨思维辨治眼病

在眼病中运用“五辨”思维，分析眼病的矛盾特点，了解眼病各个阶段的动态，掌握眼病的演变规律，把握眼病发展趋势，明确眼病内在机制。“五辨”思维运用于眼病诊治，可以为临床提供依据和思路。

3.1 辨症 症状是疾病的外在表征信息。传统眼科辨症主要依据患者的症状，眼部疾病以视物不清、目痛、目痒目涩、羞明、眵泪、翳膜及眼位改变等为主症。而症具有多维性、复杂性，随着社会的发展，科技的进步，出现了裂隙灯、检眼镜、眼底照相、造影等检查项目以及对气候条件、地理环境等相关的因素和各项理化指标的检测，可从宏观、中观、微观角度，多维度地整体综合把握症的来源，扩大中医眼病的外在表征诊治范畴［5］。在眼病辨症中除了辨视觉、辨目痛、辨目痒目涩、辨羞明、辨眵泪、辨翳膜外，还应结合现代科技检查手段对视盘、黄斑、视网膜血管及周边部视网膜的情况进行辨症。

3.2 辨证 证，是疾病发生、发展过程中某个阶段性的病理表现，辨证是对疾病状态的识别和判断［6］。在探讨证的问题，辨证论治并不能简单地认为是辨证分型，还应该要关注证的有无、轻重、缓急、主次、兼杂、演变、真假等方面问题，以保辨证结果的准确。

辨证是眼病诊断的重要内容，是中医诊治眼病的重要环节。眼病的辨证主要是对病位和病性的辨别，以及辨证的轻重、缓急、兼夹、真假等情况。证的轻重，要减少由患者主观意识去判定，如视物不清患者，需要判断症状严重程度以及用药后改善的程度，需要借助眼科的现代科技检查手段来评估，如视力表、眼底照相等；证的缓急，如眼珠刺痛，火毒壅盛兼气血瘀滞，证属火毒为证急，气滞血瘀为证缓，故急则治其标，应先予以清热解毒，随后再兼用活血化瘀之品；证的兼夹，证不是单一存在的，是一个动态变化的，如睑弦赤烂，多为脾胃虚弱兼夹湿热蕴积，脾虚导致湿热加重，湿热又加重脾胃虚弱。

3.3 辨病 病，是对疾病的演变规律和预后的一种把握，是对疾病全过程的概括。辨病包含辨病之中西、因果、善恶、新久四个方面。每种疾病都有其特征表现和发展规律，准确地认识疾病，可针对不同疾病进行相应的或特异的治疗，以提高疗效。眼病常见的有胞生痰核、花翳白陷、绿风内障、瞳神紧小、风热赤眼、络瘀暴盲、聚星障等。辨病主要是将具有相似特征的眼病进行鉴别。如胞生痰核与针眼，两种均发生在眼睑部；但胞生痰核压之不痛，不与睑皮肤粘连；而针眼则红肿焮痛，拒按，与睑皮肤粘连，且两者引起的病因病机也不同，故需予以鉴别。如花翳白陷与湿翳，花翳白陷多无外伤史，湿翳多外伤后引起；前者因风热外袭所致，后者由湿热毒邪侵袭所致；借助现代检查，前者病原检查可找到细菌，或为自身免疫性疾病，后者病原检查涂片有菌丝，培养有真菌。如络瘀暴盲与消渴内障，前者指因眼底脉络瘀阻，导致视力突然下降的眼病，后者是由消渴病引起的内障眼病；前者是脉络瘀阻，血溢络外，后者是阴虚血燥，脉络瘀阻；前者眼底可见视网膜火焰状出血、渗出，后者可见视网膜斑点状或大片出血、水肿、渗出、增生膜等。

3.4 辨人 中医治病强调因人制宜，不同人之间，存在着共性，同时也存在差异，比如性别不同，年龄不同，体质、生活习惯、居住环境、家庭教育等不同，发生疾病的特点也不同，治疗手段也有别。因此辨人应从性别、年龄、体质、习惯、体型差异5 个方面进行判断。三因制宜当贯穿于辨人的始终，如女子以肝血为主，男子以肾精为主，如视物昏花，女子多以肝血亏虚为主，男子多以肾精不足为主；如干眼证，年轻人多因用眼过度，病性证素多为阴虚，病位证素多为肝，老年患者病性证素多为阴亏，病位证素多为肝、肾等。

3.5 辨机 是对疾病的内在机制，即共性规律的认识。了解疾病形成的内在机制，把握疾病先机，是解决中医无证可辨，实现中医治未病的最终目的［7］。如针眼发病的病因有很多，比如眼部卫生不洁、喜食辛辣炙煿、脾胃虚弱等，且致病病机不同，治疗方法也不同，不能单纯认为针眼即为火毒，一味予以清热解毒、耳尖放血等。这样不辨病机，则治疗难以取效。

综上所述，“五辨”是基于整体观念理论的指导下的中医临床思维模式，具有中医的独特优势，可解决无证可辨以及促进辨证细化，避免陷入一病一证的误区，为眼病的临床诊疗提供新的思路。