陈永明主任辨治盗汗经验介绍

翁文忠，林泽琛

（福建医科大学附属福清市医院，福州 福清 350300）

陈永明主任医师系福清市名老中医，从事中医内科临床工作50 余年，临床经验丰富，善于运用中医辨证论治思维治疗临床疑难杂病，尤其擅长治疗盗汗，取得了较好的疗效，现选取陈永明主任辨证治疗盗汗经验加以浅析。

1 盗汗发生与五脏皆相关

盗汗，是中医内科临床经常见到的病症，可以是独立的疾病，也可以是某些疾病的症状。寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寢汗［1］。早在汉朝，张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中提出：“食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也”，认为盗汗由虚劳所致［1］。现代医家认为盗汗多因阴虚导致，还可由血虚、风劳、瘀血、湿热、里热、营卫不和、阳盛阴虚、阳虚气虚、心肾两虚、气阴两虚、时疫等各种不同因素引起［2］。陈师则认为盗汗总由阴阳失调，腠理不固，或营卫不和引起汗液外泄失常。而对于病因，陈师则认为任何可以影响人体肌肤腠理开阖的因素，都有可能引起盗汗，如先天禀赋，或年龄体质因素、饮食喜好，甚至气候地理因素、精神心理因素等。盗汗又分为实证盗汗和虚证盗汗，虚证盗汗多由素体虚弱，或病后气血阴阳亏虚，卫外失司引起。而素体阳盛，或气候炎热，或体内瘀血形成，或气机郁滞，气郁化火，亦可使津液外泄引起实证盗汗。陈师还认为盗汗与脾、肺、肝、心、肾五脏功能失调均密切相关。脾为气之枢，脾胃健则五脏六腑皆健，汗液生化之源自丰［3］。肺主宣肃，通调水道，肺气正常，腠理开阖，汗液则排泄正常。脾虚则气血生化之源不足，肺气虚则肌腠之气不足，均能导致卫外不固，出现盗汗。肝主疏泄，对津液输布代谢也起到一定作用，若肝失疏泄，气机不利，津液代谢异常也能导致盗汗形成。汗为心之液，若心血不足，心不敛营，可致汗液外泄。肾主一身之阳气，肾阳虚，卫阳亦不足，腠理不固亦可引起盗汗。故《医宗必读·汗》曰：“汗者心之液也，而肾主五液，故汗证未有不由心肾虚而得者”。可见脾、肺、肝、心、肾五脏功能失调皆可致盗汗。

2 盗汗治疗当分虚实，辨外感与内伤

现代医学对于盗汗病尚无有效办法，而中医治疗则贵在辨证。陈师认为：盗汗治疗应四诊合参，分清虚证盗汗与实证盗汗的不同，通过辨证论治，知常达变，以期达到良好疗效。

2.1 盗汗之为病，当区分虚证与实证 古代医家多数认为盗汗属于阴虚之证，如《医学正传·汗证》曰：“若夫自汗与盗汗者，病似而实不同也。其自汗者，无时而激激然出，动则为甚，属阳虚，胃气之所司也；盗汗者，寝中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。大抵自汗宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火”［4］。但有的医家也有不同的见解，比如明代张景岳《景岳全书·汗证》中则认为：“所以自汗盗汗亦各有阴阳之证。不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”［1］。陈师临床上见到的盗汗病人，也确实以虚证为甚，特别是阴虚者为多见，但实证盗汗病人也时常碰到，故重点应分清虚证盗汗与实证盗汗的不同。夏季气候炎热，可见夜间寐时汗出，伴面赤，渴喜冷饮，小便短赤，夜寐欠安，舌质红，苔黄，脉数。此为夏气通于心，心经蕴热，蒸液外泄，应去实邪，邪去而汗止，予导赤散加减清心泻火。瘀血内阻，气血运行失调，津液外泄，亦可见盗汗，兼见午后或夜间发热，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩，陈师常用血府逐瘀汤加减。若平素喜食辛辣厚味，脾胃损伤，湿邪内生，湿邪阻滞气机，郁久化热，也可逼津外泄出现盗汗，临床症见身热汗黏，口苦纳呆，溲黄，大便不调，身体困倦，舌质稍红，苔黄腻，脉滑。《张氏医通》云：“酒客睡中多汗，此湿热外蒸也”，此为湿热盗汗，陈师常用三仁汤加减。以上为实证盗汗，邪去才能汗止，不能使用收敛止汗之剂，否则可能加重病情。虚证盗汗有阴虚、阳虚、气虚、血虚之分。夜间寐时汗出如洗，醒时汗止，五心烦热，或有午后潮热，口干，或伴心悸，脉细数，为阴虚盗汗，是盗汗的常见证型，治疗常用牡蛎散及当归六黄汤等。若妇女产后，或出血患者，血虚营阴耗损，迫津外泄，夜寐汗出，常伴头晕，神疲，心悸，面色无华，舌质淡，脉细，为血虚盗汗，陈师常用八珍汤加减。年老体弱患者，卫阳虚弱，睡眠时卫阳入于阴分，腠理不固，津液外溢，引起盗汗，所出之汗多为冷汗，伴畏风，四肢不温，少气懒言，舌质淡，苔白，脉沉细，《类证治裁》云：“汗之冷者，以其阳气内虚”，诊为阳虚盗汗，治宜温阳敛汗，桂枝汤合玉屏风散加减。此外，体质虚弱患者，久病还易形成气阴两虚、阴阳两虚、气血亏虚等多种证候。对于虚证盗汗，不能一味使用滋阴降火之剂。陈师在临床上对气虚者常加黄芪、白术、茯苓；血虚者常用熟地黄、黄精、阿胶、何首乌；阴虚者常加麦冬、玉竹、白芍；阳虚者常加桂枝或肉桂。

2.2 盗汗尚有外感、内伤之别 《伤寒论》134 条云：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也”［5］。可见，古代即有外感盗汗的论述。陈师认为：此类患者多年老体弱，表虚卫弱，复感风邪，营卫不和，导致汗出，出现微恶风寒，全身骨节酸楚，夜寐时盗汗明显，伴鼻塞流涕，舌质淡，苔薄白，脉浮缓。此时，不可妄投固涩之剂，而应驱散风邪为主，邪去而汗止，常用桂枝汤加减。方中桂枝性温，味辛甘，透营达卫；白芍性凉，味酸苦，益阴敛营；桂、芍合用，辛甘化阳，酸甘化阴，以调和阴阳，和营固卫；姜、枣可调节脾胃生发之气而助升散气津，调和营卫；甘草甘平，一助桂枝以解肌，一助白芍以益阴，并调和诸药。全方调和阴阳表里，刚柔并济而奏效。凡是以营卫不和为病机引起的盗汗，均可用桂枝汤加减治疗。若以外感风寒为主者，可予荆防败毒散加减；外感风热为主者，治以银翘散加减。

3 辨证辨病结合，随证灵活加减

陈师认为：一些特殊疾病引起的盗汗，还须辨证与辨病相结合，并随证灵活加减，以提高疗效。比如弥漫性甲状腺肿大伴甲亢病人，属中医“瘿病”范畴，盗汗常作为其主要症状，常见甲状腺肿大，善食易饥，心烦易怒，体质量减轻，手指擅动，眼球轻突等，主要由于先天禀赋不足，或情志刺激，或内伤饮食等原因，痰气交阻于颈部，气郁化火，火盛伤阴，形成气阴两虚、痰瘀阻络之证，陈师临床上碰到甲亢引起的盗汗病人，常用当归六黄汤加味治疗。当归六黄汤善于滋阴降火，固表止汗，陈师结合症状、舌脉，辨证时与辨病结合，并随症加减：甲状腺肿大者加夏枯草、浙贝母、山慈菇、生牡蛎以清热祛痰，软坚散结；瘤体较硬者加莪术散结破血；手指颤动者加白芍、钩藤养血平肝熄风；眼球突出者加菊花、白蒺藜，常达良效。

病例介绍

患者刘某，女，29 岁，2019年 4月 25 日初诊。主诉：盗汗10 d。自述10 d 前分娩时出血较多，当天夜里夜寐时汗出不止，醒来时遍身如浴，产后10 d来，夜间仍有盗汗，伴头晕，四肢倦怠，气短懒言，面色苍白，舌质淡，苔白，脉象虚弱。曾在产后第5天就诊于当地中医诊所，予当归六黄汤加减方3 剂治疗，未见效果。陈永明主任考虑为产后气血不足，阴阳失调，予圣愈汤加减，处方：党参30 g，川芎 9 g，当归10 g，白芍10 g，熟地黄20 g，阿胶（烊化）6 g，煅龙骨（先煎）20 g，煅牡蛎（先煎）20 g，制何首乌 10 g，生甘草 5 g。5 剂，水煎服。4月 30 日二诊：诉盗汗已止，仍见乏力，余症均减轻，继拟上方去龙骨、牡蛎，加黄芪15 g。7 剂，服法同前。

按：《张氏医通》解释盗汗的病机为“盖平人脉虚弱微细，是卫虚不能鼓其脉气于外，所以不能约束津液。当卫气行阴，目暝之时，血气无以固表，腠理开则汗，醒则行阳之气复散于表，则汗止矣”。是以气虚则卫外不固，气不摄津则津液外泄。患者产后失血，气血不足，治宜气血双补。方中重用党参、黄芪补气；当归、川芎、熟地黄补血滋阴，配合参、芪补气养血，气旺则血自生，血旺则气有所附，气血足，腠理固，则汗无以外泄。患者首用当归六黄汤未效，是因本方为清热之剂，清退虚热，滋阴泻火，固表止汗，主治阴虚火旺之盗汗。患者症见头晕，四肢倦怠，气短懒言，面色苍白，舌质淡，苔白，脉象虚弱，一派气血不足之象，无阴虚内热之征，故无效。临床实践中，应充分发挥辨证论治中医思维，反复思索，合理诊治。

4 结 语

对于盗汗病的治疗，陈永明主任综合经典古籍、各家经验并结合个人数十年临床实践，认为需四诊合参，既要辨别外感和内伤引起的盗汗，又要区分虚证盗汗和实证盗汗的不同。对于虚证盗汗，尚要辨清气虚、血虚和阴虚、阳虚，不能一味使用滋阴降火之剂；而对于实证盗汗，谨记邪去才能汗止，若使用收敛止汗之剂，恐将适得其反。因此，既要认真学习继承古代医家的精华医学论述，又不可拘泥于古之治法，而应善于总结，懂得变通，才能提高自身临证水平。