少腹逐瘀汤灌肠疗法治疗输卵管炎性不孕症临床观察

李素敏，施梦云，章 均，黄 瑶，董丽莉，高艳梅，

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.福建中医药大学，福建 福州 350122）

不孕症是指因多种病因引起的一种生育障碍状态［1］。输卵管因素、排卵障碍、子宫因素、内膜因素、卵巢储备功能下降是引起女性不孕因素，其中输卵管因素不孕占82.1%［2］。因此在临床不孕症的治疗过程中，输卵管性疾病的治疗尤其重要。盆腔炎性疾病史是引起输卵管炎性不孕的主要原因之一，若盆腔炎性疾病失治误治，长期不愈，盆腔长期处于慢性炎症环境，导致输卵管管腔狭窄堵塞，严重者可与周围组织发生致密粘连，引起输卵管拾卵及输送受精卵的功能异常，引起女性不孕症的发生［3］。前期研究发现，少腹逐瘀汤对盆腔炎性大鼠的治疗效果与康妇消炎栓的治疗效果类似［4］，本研究结合多年的临床实践及前期研究，观察少腹逐瘀汤不同的灌肠时间和疗程对临床疗效的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 参照《妇产科学》［1］中有关不孕及盆腔炎性疾病后遗症的相关内容制定输卵管炎性不孕的诊断标准。①女性无避孕性生活至少12个月而未孕者；②经子宫输卵管碘油造影（HSG）检查发现至少一侧输卵管不通或通而不畅；③反复下腹部坠胀、疼痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧，或盆腔炎性疾病反复发作；④妇科检查：子宫活动受限或粘连固定，或子宫至少一侧出现增厚，或呈条索状增粗；或触及囊性包块；压痛阳性。疾病诊断：以上①②项必备，③④项中各至少满足其中一项，即可诊断。

1.2 中医辨证标准 参照《中医妇科学》［5］及《中药新药临床研究指导原则（试行）》［6］中关于寒湿瘀滞证的诊断标准。①主症：婚久不孕（≥1年）；下腹冷痛或刺痛；腰骶冷痛，得温痛减；带下量多，色白质稀；②次症：月经量少；月经错后；经行腹痛；经色暗或夹血块；形寒肢冷；大便稀软或溏泻；③舌脉：舌质暗淡，可见瘀点、瘀斑，苔白或腻；脉沉滑或沉涩。以上婚久不孕必备，余项至少加主症1项、次症3项，结合舌脉，即可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合诊断及辨证标准者；②22～40岁育龄期女性；③自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①配偶生殖功能及精液异常；②先天性畸形或遗传因素所致的不孕；③合并有子宫、卵巢器质性病变（子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、卵巢囊肿等）及内分泌失调者（排卵异常、卵巢储备功能低下、卵巢早衰、多囊卵巢综合征等），除盆腔炎性疾病后遗症以外的其他急、慢性炎症性疾病（如急慢性阑尾炎等）；④合并有严重的结直肠病变，不适合灌肠者；⑤对研究药物过敏或不耐受者；⑥合并心、肝、肾、造血系统等严重疾患或有结核病史者；⑦行手术治疗后，双侧输卵管仍不通者。

1.5 一般资料 选取2020年1月—2020年7月于福建中医药大学附属人民医院就诊的寒湿瘀滞型输卵管炎性不孕患者120例，采用随机数字表法分为单纯手术组、手术＋术前灌肠组、手术＋术后灌肠组和手术＋术前术后灌肠组各30例。4组年龄、不孕年限、不孕类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 4组一般资料比较

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 单纯手术组 行“宫腹腔镜探查＋双侧输卵管间质部插管通液术”治疗。手术时间：月经干净3～7 d，经净后禁止性生活。手术操作：在腹腔镜下观察盆腔及输卵管情况，对于盆腔粘连者行盆腔粘连松解术；对于伞端粘连者行输卵管成形术，切开粘连部位的浆膜面，扩张伞端开口，并缝合固定；伞端闭锁者分离粘连后行输卵管伞端造口术，并以3-0号可吸收线缝合浆膜层固定，使之外翻。最后行腔镜下输卵管通畅性检查，顺利推注20 mL美蓝液体无阻力、无返流，腹腔镜下见伞端有美蓝液体流出为输卵管通畅。术后常规预防感染、补液等治疗。

2.1.2 手术＋术前灌肠组 予术前灌肠联合宫腹腔镜手术治疗。灌肠方少腹逐瘀汤药物组成：生蒲黄18 g，当归18 g，炒五灵脂（包煎）12 g，没药12 g，川芎12 g，赤芍12 g，炒小茴香6 g，干姜6 g，延胡索6 g，肉桂6 g。灌肠治疗于月经第5天后进行，10 d为1个疗程，月经期停药，连续灌肠3个疗程（3个月经周期），疗程结束转经后进行“宫腹腔镜探查＋双侧输卵管间质部插管通液术”，治疗前3个月禁止使用其他药物治疗，且术前灌肠3个疗程期间绝对避孕。

2.1.3 手术＋术后灌肠组 予宫腹腔镜手术联合术后灌肠治疗。“宫腹腔镜探查＋双侧输卵管间质部插管通液术”后第7天开始第1疗程灌肠，10 d为1个疗程，第2、3疗程分别在下次月经第5天开始进行，连续灌肠3个疗程（3个月经周期）。

2.1.4 手术＋术前术后灌肠组 予宫腹腔镜手术联合术前术后灌肠治疗。术前予中药灌肠，于月经第5天后进行，10 d为1个疗程，月经期停药，连续灌肠3个疗程（3个月经周期），疗程结束转经后行手术治疗，“宫腹腔镜探查＋双侧输卵管间质部插管通液术”后第7天开始第1疗程灌肠，10 d为1个疗程，第2、3疗程分别在下次月经第5天开始进行，连续灌肠3个疗程（3个月经周期）。

所有患者均指导术后1月避孕，转经后即可试孕，如遇妊娠则停药观察。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 妊娠情况观察 随访术后3个月经周期的妊娠情况，计算妊娠率。

2.2.2 中医证候积分评分标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［6］及《中医妇科学》［5］制定，观察4组未妊娠患者治疗前后中医证候积分变化，结合临床宫内妊娠情况进行临床综合判定，治疗结束后若妊娠者，中医证候判定为痊愈。

2.2.3 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［6］及结合临床实际情况拟定。①痊愈：妊娠，或治疗后临床症状消失，积分值减少≥95%；②显效：未妊娠，但症状明显消失，积分值减少≥70%，＜95%；③有效：未妊娠，但症状有所消失，积分值减少≥30%，＜70%；④无效：未妊娠，且症状改善或有加重，积分值减少＜30%。

2.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以（±s）表示，两样本均数采用t检验，多组均数之间比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验。

3 结果

3.1 病例完成情况 研究过程中，手术＋术前灌肠组和手术＋术后灌肠组各失访1例，实际完成29例；手术＋术前术后灌肠组失访1例，术中合并其他治疗手段排除1例，实际完成28例。

3.2 4组疗效比较见表2。

表2 4组疗效比较［例（%）］

3.2 4组妊娠情况比较见表3。

表3 4组妊娠情况比较

3.3 4组未妊娠患者治疗前后中医证候积分比较见表4。

表4 4组未妊娠患者治疗前后中医证候积分比较（±s） 分

表4 4组未妊娠患者治疗前后中医证候积分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与单纯手术组比较，2）P＜0.05；与手术＋术前术后灌肠组比较，3）P＜0.05。

组别单纯手术组手术＋术前灌肠组手术＋术后灌肠组手术＋术前术后灌肠组治疗后9.04±0.581）5.84±0.451）2）3）5.56±0.871）2）3）3.53±0.661）2）例数28 25 25 17治疗前15.86±0.52 16.36±0.28 15.96±0.66 16.47±0.32

4 讨论

不孕症乃当今社会的难题，有研究表明，引起女性不孕症发生的主要因素为输卵管因素，约占继发性不孕的40%～60%［7］。西医认为输卵管炎性不孕的发生是因输卵管结构及功能的损伤引起妊娠障碍性疾病，输卵管炎性不孕的发生多因盆腔炎性疾病引起，长期反复的慢性炎症感染影响输卵管及其周围组织，导致输卵管组织形态发生异常，拾卵及输送卵子功能异常，最终引起女性不孕。

中医学认为，输卵管炎性不孕的病因病机不外乎寒湿、血瘀、气滞、湿热，且认为“瘀”为主要病因。《神农本草经》首次提出了妇人不孕多因瘀血形成，阻滞胞宫脉络引起，曰：“谓主妇人多无子，因无子者多系冲任瘀血，瘀去自能有子也”，也提出了在治疗上应以祛瘀为治疗原则。少腹逐瘀汤出自《医林改错》，具有活血祛瘀、温经散寒止痛的作用，为治疗因瘀血阻滞，瘀阻胞宫脉络，冲任损伤所致女性不孕的常用方。

本研究中少腹逐瘀汤灌肠方倍原方药量而成，与口服方药量的组成有所差别。中药灌肠法是指中药通过直肠给药直接作用到治疗部位，通过直肠黏膜吸收，无需经过肝脏代谢即可以产生治疗效果，避免了口服药物经过肝脏代谢后药量减少的情况发生，提高了有效利用度［8］。本研究选择中药灌肠为给药方式，盆腔与直肠相邻，中药直接作用病变部位，提高了药物利用度，从而提高了临床疗效。

研究结果表明，少腹逐瘀汤灌肠疗法联合手术治疗及单纯手术组对于寒湿瘀滞型输卵管炎性不孕的临床证候、妊娠率及临床综合疗效均有改善，少腹逐瘀汤联合手术治疗优于单纯手术组；灌肠无论是术前进行或术后进行，2种治疗方案无明显差异，临床疗效相当；术前术后均灌肠的方案在改善临床综合疗效上效果优于其他2组灌肠方案，考虑灌肠时间的长短可影响临床疗效。

少腹逐瘀汤联合宫腹腔镜治疗改善临床证候的效果优于单纯手术，腔镜手术过程中可以直接观察到盆腔情况，根据术中情况解除盆腔粘连状态，恢复输卵管走形，缓解因盆腔粘连、瘢痕及盆腔充血导致的慢性盆腔痛、下腹部坠胀等，联合少腹逐瘀汤灌肠后，症状改善明显优于单纯手术组。并且术前、术后均用药改善临床症状效果最佳，单纯术前灌肠可改善术前盆腔微环境，减轻盆腔粘连，改善炎症环境，有利于术后的恢复；术后用药对于手术过程中再次引起的损伤及预防术后再粘连具有一定的治疗作用，但是两种灌肠方案对临床症状的改善无明显差异，而术前、术后均灌肠改善临床症状最优，因药物长期作用于盆腔，可持续改善盆腔微循环，大大提高临床疗效。

但是在本研究过程中，少腹逐瘀汤是如何改善盆腔瘀血状态，防止盆腔再粘连，其作用机制有待于进一步研究。