基于“五辨”思维探讨糖尿病足的中医诊治思路

温俊凯，夏淑洁，王 洋*

（1.福建中医药大学中医证研究基地，福建福州 350122；2.李灿东岐黄学者工作室，福建福州 350122）

糖尿病足是糖尿病患者因不同程度的下肢血管异常与远端神经受损所引发的足部感染与组织破坏［1］。伴随着糖尿病患者人数的攀升，糖尿病足的患病率亦居高不下。据统计，50岁以上糖尿病足患者治愈后1年内复发率为31.6%，截肢后5年内病死率更是高达40%［2-4］。中医治疗对糖尿病足的防治具有全面调治、加快愈合、减少截肢等显著优势，而准确辨识糖尿病足，是及早预防、有效治疗糖尿病足的重要前提。“五辨”思维，即辨症、辨证、辨病、辨人、辨机，能够整体、动态且灵活地运用于糖尿病足的临床诊治当中。本文旨在以“五辨”思维为基础，全方面、多层次地辨识糖尿病足，希冀为临床诊治糖尿病足提供新的思路与理论参考。

1 糖尿病足的定义与中医认识

糖尿病足是因糖尿病造成的周围血管、远端神经受损，进而引发足部的感染与组织破坏。中医对糖尿病足已有丰富的临床诊疗经验与悠久的辨治历史。近代医家依照其临床表现，将之归为“脱疽”“痈疽”“消瘅”等范畴。《灵枢·痈疽》言：“痈疽，发于足指，名脱痈，其状赤黑，死不治。不赤黑，不死，治之不衰”。阐明了糖尿病足及早诊治尚可“不衰”，若贻误失治则“死不治”，突显了及时诊断、尽早治疗的重要性。运用“五辨”思维对糖尿病足进行研判与辨识，提高临床中医诊治的准确性与灵活性，是防治前移、阻断病势、精准干预的有效路径。

2 “五辨”思维运用于糖尿病足的诊治

2.1 辨症 中医诊断学强调“受本难知，因发知受”，“受”是指机体感邪的表现状态，“发”即机体对邪气作出的反应，常以症状群的方式表现出来，通过观察、剖析显露于外的症状、体征，可以推测其内在的病因病机。详而述之，症有轻重、真假、偏全之别。

症有轻重之辨，轻症易愈，重症难复。根据Wanger分级法［5］，糖尿病足依其外在表现可分为0级～5级6个层级。0级时表现为下肢肤温下降、颜色紫暗或苍白、肢端麻木或疼痛，但无皮肤破溃，此阶段邪尚轻浅，犹可扶正祛邪，待其阴阳自和；1级时皮肤出现浅表的开放性病灶，2级时病灶向肌肉等深部组织开始侵袭，三级时韧带组织亦随之破坏，此3级皆可出现感染病灶，表明外部屏障与内部组织均已受损并有细菌定植，当对症治疗。待到4级，感染已深入骨组织，5级时，严重的感染与组织缺血导致足部大面积坏死，此两级是糖尿病足病变的终末阶段，应考虑截除坏死组织以防感染蔓延至小腿与下肢关节。症还应辨其真假，《景岳全书》言：“阳极反能寒厥，乃内热而外寒，即真热假寒也”。糖尿病足热盛肉腐，阳邪亢极而格阴于外，表现为四末冰冷，然其虽四末冰冷，但肢端必有红肿热痛之处，盖因其本为阳盛热极而外呈阴寒之象。症亦有偏全之分。“偏”指局部症状，“全”即全身表现，糖尿病足患处常表现为肢体疼痛、肌肤甲错、感觉迟钝，而从刘文君［6］团队对127位糖尿病足患者临床观察来看，糖尿病足较常出现口燥咽干、口渴多饮、神疲乏力等全身症状。辨别症之偏全可把握糖尿病足的矛盾特点，进而在诊治上着重处理突出矛盾。

2.2 辨证 中医学的证是指疾病发生发展过程中阶段性的病理表现，辨证即是对疾病病变特定阶段病理状态和本质的鉴别、判断［7-8］，通过剖析、归纳临床采集的各种表征信息，进而凝练出能够揭示疾病本质的证，是中医临床诊疗思维的重要过程。临证当辨证的主次和兼杂、进退和缓急。

总体上糖尿病足以正气内虚、气滞血瘀为主要病理表现，气血运行不畅所致瘀久化火成毒、聚液生湿为次要病理表现。本病虚实夹杂，常伴湿热搏结、火炽水亏的情况，说明证有主次和兼杂的不同。气血壅滞则阳气不可畅行，阴液不得输布，变证丛生，若调畅气血，俾气机复归升降，阴血复可充利脉道，则不受本病殆害。故气血郁甚则证进，气血郁解则证退。急则治其标，缓则治其本，热盛肉腐当清热解毒，剔除腐秽，兼以和营止痛，待患者肿痛缓解，当顾其根本，培补正气，燮理阴阳，防其来复。此即证之进退与缓急。证是病变本质的概括，故随着疾病的发生、发展，证亦随之动态变化，证的主次兼杂、进退缓急也不尽相同。如糖尿病足初期，皮肤虽未破损但外呈紫暗之色，此时以气滞血瘀为主，应急以调达气血为治则；若瘀久化火成毒，皮肤灼热疼痛难耐，气滞血瘀已不为此刻亟待解决的主要病理表现，调达气血亦缓不济急，当从泻火解毒入手。因此不同阶段的证，其主次兼杂、进退缓急也截然不同，临床上准确判断证的主次兼杂、进退缓急，有助于明确糖尿病足的动态性质，进而更好地遣方用药。

2.3 辨病 中医学中的“病”是对疾病发生、发展全过程的概括。辨病有利于从整体、宏观的层面认识疾病的变化规律，是把握糖尿病足变化趋势的关键抓手。本病有中西、新久、部位之辨。

病有中西之别。后世医家依据糖尿病足的临床特征多将其归为“痈疽”“脱疽”“消瘅”，但其虽有部分表现与糖尿病足的某些阶段相似，却不可一概而论，如糖尿病足初起仅以肤冷、不仁为著，始则曰“脱疽”，恐有失偏颇。若以“痈疽”概称，则忽视了其病变转归。因此，糖尿病足根据各个阶段症状表现的殊异，中医病名也应随之改变。不应罔顾疾病动态变化的事实，简单地将中、西医病名互相套用，不仅扰乱了诊疗思路，还常常造成误诊，需圆机活法，抓住病变本质。梁伟［9］认为糖尿病足始于气血阴阳亏虚的本虚阶段，终则致瘀阻、毒侵、火炽的标实阶段。说明糖尿病足所处阶段不同，其外在表现与内在病机也不同，对人体的影响亦有差异。唐茂文［10］通过临床研究发现，以患病10年为新久之界，新病患者未治愈率（31.6%）远低于久病患者（68.4%），且病程越长，神经病变的发生率就越高，足部缺血与感染的情况也更严重，故应明辨病之新久。再论病之部位，现代医学认为糖尿病足累及下肢，损害皮肤、肌肉、血管、神经及骨组织。中医学从整体观念出发，认为形体、官窍各有其相对应的脏腑，不同的脏腑有着不同的功能特点，这种差别又决定了殊异的治则治法［11］，如肺在体合皮，脾在体合肉，故皮肤、肌肉受损责之于肺、脾，法宜宣降肺气、健运脾土；肝在体合筋，肾在体合骨，故筋骨损伤应从肝、肾论治，治当补肝益肾。故临床诊治应考虑病位特点与脏腑特性的不同。由此可见，通过辨病整体把握疾病全过程的变化规律，更有利于临床诊治糖尿病足。

2.4 辨人“因人制宜”是中医诊断学的重要思想，对“人”的辨识贯穿中医诊断的始末。疾病的发生、发展往往因人而异，因此，通过辨识“人”，辨析其对疾病的易感性尤为重要。

老年人群五脏气衰，气血生化乏源，经脉失之濡养，且气虚则无力推动血脉运行，血行滞涩，经脉为之不利，日久为病，现代研究表明老年人群组织修复能力较差，其糖尿病足的发病率与年龄的增长呈正相关［12］，故老年糖尿病足患者的防治应以和调气血、疏利经脉为要。就饮食结构而言，实验证实载脂蛋白水平越高，糖尿病足血管损伤概率也越高［13］，所谓“高粱之变，足生大丁”，过食肥甘，耗伤脾胃，健运失司，痰湿内生，变生此病，因而合理饮食，维持正常的血脂水平，是预防糖尿病足的关键。性别方面，男性更易罹患糖尿病足，其原因或与女性体内雌激素对炎症反应的调节作用和对血管内皮的修复作用相关［14］。在生活习惯方面，嗜烟、嗜酒均助阳伤阴，可致阴虚阳亢，进而导致糖尿病足的发生，部分研究也显示缺乏运动所引起的高血糖、高血脂同样是糖尿病足发病的一大诱因［15-16］。综上所述，不同个体间糖尿病足的易感性均有差异，故防治可从年龄、饮食结构、性别、生活习惯4个方面进行区分与参考。

2.5 辨机“机”即疾病的“内在机理”，病机是时刻演变的，辨机是明晰疾病内在本质的关键，亦是解决临床诊治糖尿病足的关键契机。括而言之，辨机有阴阳、邪正、气机之分。

《诸病源候论·痈候》云：“消渴……多发痈疽……体虚热而荣卫痞涩故也”，此为病邪伤阴，虚火内生，津亏液耗，表现为创面焮热灼痛，皮肤干燥，故当滋阴清热、燮理营卫。《外科通论》曰：“肿硬如馒，其色紫黯……由外寒深袭、血瘀凝滞而成”，此为病邪伤阳，寒凝脉道，气血不畅，表现为肤温下降，皮色紫暗，局部肿胀，故当以温阳散寒、活血通络。辨机之阴阳是对病变属性的精准把握。疾病的转归与向愈取决于邪正相搏的结果。正气受损，无以充养血脉，邪毒内侵俾足部溃破不愈，是正不胜邪的表现；而气血和调，皮色红润，肉芽组织逐渐覆盖疮面，此为正气来复，邪不压正的标志。判别邪正之机对把握糖尿病足的预后有所助益。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，可知人之生机有赖气之升降出入，气的运动影响着生命活动。而《冯氏锦囊秘录》阐述本病多因“中气必虚”所致，中气虚则无以行津、行血，聚津而酿痰生湿，血滞而蕴热成毒。因此行气补中当贯穿糖尿病足治疗之始终。再则“邪之所凑、其气必虚”，正气内存则卫外而为固，邪毒不可内侵，正气衰微则邪气乘虚而入，故而正虚是糖尿病足发病的内因，邪恋是糖尿病足发病的外由，诊治时当注意扶正以祛邪，祛邪以安正。

3 结语

随着时代的发展与生活方式的改变，糖尿病足已成为糖尿病患者的一种常见并发症。面对临床中纷杂的疾病相关信息，如何抽丝剥茧，精准地找到病变本质，掌握疾病发展趋势，明晰其与个体的联系，是诊治的重点与难点。结合“五辨”思维，整体、动态、灵活地认识糖尿病足，全方面、多层次地辨析糖尿病足的细微表现，既提高了诊断的准确性，扩大了诊断的覆盖面，更丰富了糖尿病足中医诊治的理论框架，为本病临床诊治提供了新思路。