骨关节炎的治疗原则——内养外休

张 婷，陈 俊，吴广文，*

（1.福建中医药大学中西医结合研究院，福建福州 350122；2.福建省中西医结合老年性疾病重点实验室，福建福州 350122）

骨关节炎是一种退行性疾病，好发于中老年人群，病理表现以关节软骨及软骨组织纤维化、裂缝、溃疡、脱失且伴有新骨形成为主，以关节疼痛为主要症状［1-2］。目前已发展成为世界第四大致残疾病，据估计，到2030年我国将有4亿骨关节炎患者，寻找有效治疗方法将成为临床医生关注的重点［3］。中医学认为肝肾亏虚会导致皮肉和筋骨失去濡养，此为骨关节炎发病基础，称之为“本痿”，与脾虚、痰湿、血瘀等各种病理因素相互夹杂，外在表现为“不荣则痛、不通则痛”，此为“标痹”。因此，笔者基于骨关节炎“本痿标痹”的核心病机［4］，提出骨关节炎“内养外休”的治疗原则。

1 内养

根据骨关节炎的发病特点，中医学将其归属于“痹证”“骨痹”“膝痹”等范畴。风寒湿邪入侵是其外在病因，肝肾亏虚作为该病的内在病因则更为重要。肾者先天之本，主藏精，主骨，能生髓充骨，濡养筋骨，肾亏不能主骨，发为骨痹；肝主筋，膝乃“宗筋之聚”，“宗筋主束骨而利机关”，肝血亏虚，筋脉濡养不足，筋不束骨，膝关节运行不利。《金匮要略心典》曰：“厉节者，盖非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨”，故当以补益肝肾为先。然“少阳者肝之表，肝候筋，筋会于骨，是少阳之气所荣，故言主于骨”“少阳循行于骨，主骨生病”，因此肾精肝血互化也与“少阳主骨”息息相关［5］。若脾虚无以濡养四肢皮肉、筋脉骨髓，也会导致不荣则痛，故补脾健脾可发挥后天滋先天之功用。基于以上提出内养以治的相关论点。

1.1 骨关节炎与“肾藏精，主骨生髓”理论《黄帝内经》认为“肾藏精，主骨生髓”，颇多骨病责之于肾。肾藏精，精生髓，所以髓者为精之所化生也，因此精足则髓足，而髓在骨内，故髓足则骨强。《素问·痿论》论述骨痿的主要病因为“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减”。骨关节炎、风湿性关节炎等诸多疾病，内因多见于肾精亏虚，导致骨髓干枯、失于濡养，中医多从补肾论治且疗效确切。如记载于《备急千金要方》［6］中治疗痹症的常用方独活寄生汤，首次将补肾方药应用于痹证的治疗中，以独活、桑寄生、杜仲、牛膝补肝益肾、强筋壮骨，使肝肾强而痹证愈。又如宋代《圣济总录》中载有骨痹6方，主要从肾脏亏虚进行治疗，组方以补肾填精药物为主，比如鹿角胶丸、鹿茸天麻丸等，强调补肾药的君药地位。

1.2 骨关节炎与“肝主筋，肾主骨”筋骨理论 许多医家认为骨关节炎病在筋骨，本在肝肾，因肝肾亏虚导致筋骨失养，终成痿证，因此大多文献是以肝主筋、肾主骨为切入点，结合中医的筋骨理论进行讨论分析。肝主筋，为罢极之本，是运动机能的根本；肾为先天之本，其重要性更是不言而喻［7］。所以肝肾亏虚，筋骨失养，就会导致筋脉拘挛，关节屈伸不利。基于“肝主筋，肾主骨”筋骨理论，以补肾柔肝为主，辅以祛风活血为诊疗思路，以增强肝主筋、肾主骨的功能［8］，使其筋骨坚韧，关节滑利，更加有利于恢复和重塑其关节周围筋骨均匀稳定的运动状态，从而减轻疼痛，延缓关节软骨退变，改善关节功能。由于骨关节炎发生的病程相对较长，可能出现各种不同程度肝血亏虚的表现，所以骨关节炎的治疗应强调柔肝而非疏肝。补肾则应以补益肾精为主，使生骨之源不断。如李志远［9］基于“肝主筋，肾主骨”筋骨理论研究的十味固骨汤，治疗肝肾不足型骨关节炎具有良好的治疗效果，且用药安全性较高，值得临床推广。

1.3 骨关节炎与“少阳主骨”理论 相较于“肾主骨”之学说，“少阳主骨”学说则更为小众。“少阳主骨”是《黄帝内经》从经脉濡养筋骨、滑利关节，以及少阳经秉受胆腑之刚气等角度来进行阐发。“肾主骨”和“少阳主骨”这两种学说分别论述了少阴肾脏主骨之形体和少阳经脉主骨之功用，两者阴阳相合、相互补充，在医学临床实践中分别发挥着重要的协同作用［10］。明代医家张景岳在《类经》中言：“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所生病；骨为干，其质刚；胆为中正之官……，胆病则失其刚，故病及于骨……，骨必软，其明证也。”肝胆互为表里，肝之余气生成胆汁并贮藏于胆内，在肝主疏泄、三焦通调水道的作用下，胆汁散于胃肠，分布并濡养全身各脏腑，各脏腑才能正常行使其功能，肝主筋、肾主骨的作用才能得以体现。因此当胆腑发生病变时，其“胆汁”不布四肢，则骨失所养，胆病而失其刚，病及于骨［11］。施杞教授从少阳主骨论治骨关节炎，以圣俞汤为底方，辅以柴胡汤，旨在整体调和气血，贯以少阳输布和解，体现治疗骨关节炎既需濡养又要疏通的“少阳主骨”理论［12］。

1.4 骨关节炎与“脾为后天之本”理论《傅青主女科》中论述了脾与骨之间的关系，即“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”，脾、肾先后天之气相资互助，可使人精气充足，同时充养骨髓，故而骨骼强健。如肾脏受损日久，殃及于脾，继而导致气血不充，骨枯髓减，形成骨病；或脾失健运，气血化生乏源，后天充养不足，不能滋养先天，使肾精乏源，亦可致骨骼失养，骨骼不坚，进而发展为骨痿、骨痹、膝痹等骨性疾病。临床中也发现脾虚患者的骨密度和骨质量均下降，并且骨的结构也遭到破坏［13］。脾失健运，气血生化乏源，则四肢倦怠乏力，甚则肌肉萎软，骨骼不坚［14］。根据“治痿独取阳明”的理论，补脾、健脾并重，使水谷精微布散全身，润泽肌肤，滑利关节，充养经脉［15］。基于骨关节炎本痿标痹的病理特点，在中医辨证论治的理论指导下，根据具体病情各有偏重，在补益肾精的基础上，偏于脾虚者，辅以补脾健脾。如刘健教授［16］在应用补骨脂、桑寄生等补益肾气的同时，选用薏苡仁、茯苓等辅以补脾健脾。

2 外休

外休充分体现骨伤科动静结合的原则，通过借助外力更好促进药物局部吸收，同时改善关节活动，进而促进关节功能恢复。包括使用养血活血、祛风寒湿等药物使瘀祛新生，以养血和营来实其腠理达到外养的目的；也包括使用理疗等方式改善血液循环以延缓关节软骨退变，促进药物吸收，使药物更好的发挥局部作用，改善关节功能；结合制动共同促进关节功能的恢复。

2.1 外养 当经脉失养、血脉瘀积导致经络痹阻不通时，则可引起关节、筋骨的酸痛，发为骨关节炎。患者因肝肾亏虚、腠理空虚，更易感受风寒湿邪，从而出现痹证。外养通过养血活血兼祛风通络，以养血和营实其腠理。在朱坤福等［17］探究的中医外治骨关节炎的用药规律中，发现使用频率靠前的是威灵仙、伸筋草、独活、透骨草等具祛风寒湿作用的药物，其次是桃仁和红花等活血化瘀药，配伍当归、川芎等以养血活血。祛风寒湿药配合养血活血药，祛风、散寒、除湿的同时又使瘀去新生，以养血和营来实其腠理，从而达到外养的功效。

2.2 理疗 中医理疗运用整体观念和辨证论治，应用熏洗法结合运动治疗、药熨治疗、针灸、推拿按摩及针刀等多种手段综合治疗。其可通过加速病灶血液和淋巴液循环，既能使药物分子更易透达关节腔，促进药物吸收，使祛风散寒除湿、活血化瘀通络之药效更易作用于体内，从而有效缓解临床症状，延缓关节退变以助关节运动；又可直接改善关节活动，消除局部症状，保护关节结构且安全性高。还可结合膏药、贴敷等方法促进药物吸收，更好地发挥药物疗效。因此充分发挥中医理疗的治疗优势，完善中医理疗的治疗机制是今后努力的工作方向。如MIN等［18］通过探究海桐皮汤熏蒸和推拿疗法对肌腱骨愈合的影响，发现中药熏蒸联合推拿疗法能够在不影响膝关节稳定性的情况下，并相较于常规康复治疗，能够更快地改善关节功能。

2.3 制动 中医骨伤科提倡四大治疗原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治以及医患合作［19］。其中动静结合为第一大原则，动即功能锻炼，静即固定休息。其思想渊源最早要追溯至《黄帝内经》中“骨属屈伸”及“谿谷属骨”理论。伤者在自然状态下的活动可以刺激其引起患处骨关节的微动，正确且合理地控制患者活动幅度，能够促使患处骨关节的微动刺激维持在一个良性的活动范围之内，从而产生一种促进患处骨关节恢复的影响效应。在骨关节炎的治疗中，制动正是参考这一原则。制动不是制止其运动，而是使患处的活动度控制在合理的范围，使患处既保持相对静止的状态，减轻患者痛苦，同时考虑骨关节炎处的新陈代谢及关节的运动功能。这种诊治方法主要是在传统中医解剖学知识及人体基本理论的指导下，经过多年临床实践总结形成的。需要强调的是，骨关节炎患者制动治疗需结合其病情的具体阶段及症状来进行相应的调整，恢复期可以根据恢复程度进行适度的运动，而在骨关节炎发作时应保持静止固定休息，避免因运动过量而加重疼痛。

3 小结

本文提出骨关节炎的治疗原则——内养外休。内养肝、脾、肾，充养少阳经脉，以强筋、壮骨、荣血脉，筋骨坚韧，血脉充盈，则有利于重塑关节周围筋骨平衡的状态。外休通过外养、理疗既能温煦肌肤、活血除痹、实其腠理，还能改善关节活动度，消除局部症状，动静结合共同促进关节功能的恢复。内外兼调的方法，为骨关节炎的治疗提供新的理论支撑，同时也为其他疾病的治疗提供新思路。