陈军平主任运用活血化瘀法治疗恶性肿瘤血瘀证经验

余晓琳，周 强，唐有瑜，余光椿

（1.福建省级机关医院，福建 福州350001；2.福建卫生职业技术学院附属医院，福建 福州350001）

恶性肿瘤的产生是多因素的，与遗传、环境和致病因素有关。中医学认为人体内的营血对全身脏腑、筋脉、经络有濡养和滋润作用，而人体内在因素或外界环境改变导致的瘀血是“瘤”形成的原因之一，见于肿瘤病程的各个阶段。研究显示，恶性肿瘤患者存在明显的高凝状态，多数患者存在血瘀证［1］。因此，活血化瘀法在恶性肿瘤治疗中具有重要的意义。陈军平主任从事肿瘤临床工作近40年，积累了丰富的经验，笔者有幸侍诊，获益匪浅，现将陈军平主任运用活血化瘀法治疗恶性肿瘤的临床经验介绍如下。

1 病因病机

陈师结合自己多年临床实践体会，认为恶性肿瘤的发生、发展主要病机为正气不足、瘀毒互结。肿瘤普遍具有血瘀证的属性，正如《血证论》所言：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕，瘕者或聚或散，气为血滞，则聚而成形”，《丹溪心法·积聚痞块》曰：“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也”。正常情况下，血液于脉管中周而复始地循行，在气虚、寒凝、气滞、热灼、痰浊等病理因素影响下，导致血脉不通，或成离经之血，形成瘀血。因此肿瘤患者的血瘀证呈现出气虚血瘀、寒凝血瘀、气滞血瘀、热毒血瘀、痰瘀互结等多种类型。

目前肿瘤治疗提倡多学科诊疗模式，手术直接切除实体肿瘤，放化疗杀伤肿瘤细胞，靶向治疗精准打击癌细胞，但均存在损伤气血津液之弊。术后之瘀多为手术耗伤气血，气血亏虚，无力推动血行而成；放疗所致之瘀多因射线为火毒物质，热毒内蕴、火盛伤阴、煎灼营血成瘀；化疗及靶向药所致之瘀多为药性苦寒，伤及中焦，脾胃虚寒、气血乏源而成。因此，在肿瘤疾病发展的各个阶段以及手术、放化疗、靶向治疗后，瘀血病理因素持续存在。

2 辨证论治

陈师针对肿瘤的病因病机，认为在肿瘤的治疗上从瘀入手，行活血化瘀散结之法以畅通气血、减少毒邪的蓄积，是肿瘤治疗非常重要的环节。

2.1 重视识别血瘀证的征象和成瘀之因 陈师认为，肿瘤患者普遍存在瘀血见证，如：肿块经久不消，坚硬如石，固定不移；皮肤黝黑、粗糙、肌肤甲错；局部疼痛，痛有定处，日轻夜重；脉涩等。陈师特别重视对患者舌象和舌下脉络的观察，若患者出现舌质紫暗或有瘀斑，舌下脉络紫暗，则说明有瘀血存在。舌上瘀斑颜色由深变浅或范围缩小，舌下脉络由紫粗曲张逐渐变浅变细则提示瘀血减轻；反之则病情加重，预后不良。肿瘤患者常见的癌性出血、癌性疼痛往往提示瘀血的存在。

中医学讲究整体观念和辨证论治，肿瘤具有异质性，人的体质也有差异，在运用活血化瘀法治疗肿瘤时，应结合患者的体质、年龄、病程、临床分期、病理类型、西医治疗及其所产生的不良反应综合评估，辨明造成瘀血的病因病机是治疗血瘀证的关键。中晚期患者，肿瘤负荷重，机体功能下降，表现为食欲不振、体质量下降、疲倦乏力，局部疼痛，多为气虚血瘀，治疗时宜配合补气药来帮助正气的恢复和瘀血的去除；若恶液质明显、畏寒肢冷、精神疲惫、面色晦暗、间断发热等，则为“阳虚阴结”，多因气虚日久，损伤阳气，阳虚则寒，寒凝血瘀所致，治疗上需温补阳气，阳气足则阴寒散、瘀结消。临证时还需注意血瘀由气血运行不畅引起，则行气活血；由热毒煎熬成瘀，则清热解毒；痰瘀互结则配合化痰散结药，以增强消散作用。

2.2 在病程的不同阶段用药不同 血瘀证存在于肿瘤发展的各个阶段。陈师认为，癌症初期以邪实为主，可以重用活血化瘀、行气化瘀、化痰祛瘀等方法，尽可能达到早期遏制肿瘤生长的目的，如《素问·阴阳应象大论》记载：“血实宜决之”，强调活血化瘀减少肿块大小的作用。中晚期肿瘤正虚邪盛，多属本虚标实之证，既要消积散结，减轻癌肿的增大和转移，又需扶助正气，顾护脾胃之气，提高患者生活质量，可运用益气化瘀、养血化瘀、温阳化瘀等方法。若患者在病程晚期，人体正气虚损太甚，此时反不宜大量使用活血化瘀药，否则有可能促进转移。此时应以扶正为主，化瘀为辅。即使治疗晚期患者癌性疼痛时，也应在培本扶正的基础上酌情使用破血消癥药。

对于手术后或放化疗后的患者，肿瘤负荷减轻，但因手术或放化疗并不能完全消灭肿瘤细胞，残留的肿瘤细胞会脱落、粘附，寻找合适的时机定植，形成转移灶。有研究表明，肿瘤患者多伴有高血黏度特点，且癌栓粘附血管内壁所形成的静态粘附，即血瘀，是肿瘤转移的核心环节。肿瘤细胞如果不能形成有效粘附，最终将凋亡。活血化瘀类中药具有抗凝、抗纤溶、降低血液黏稠度的作用，对于破除静态粘附、防止癌栓形成和肿瘤转移具有重要意义［2］。因此，对于手术后或放化疗后的病人，必须扶助正气减轻手术和放化疗对患者带来的伤害，同时化瘀解毒预防转移和复发。活血化瘀中药用于放化疗期间还可改善微循环，增强血管通透性，减轻放化疗引起的胃肠道反应、骨髓抑制、放射性肺炎等毒副反应，使患者较顺利地完成疗程，并在一定程度上提高放、化疗的疗效［3］。

大量的研究证实活血化瘀类中药对肿瘤有抑制增殖和防止复发转移的作用［4-6］，但也有部分动物实验及临床观察认为活血化瘀药物会促进肿瘤的生长［7-8］。陈师认为活血化瘀类中药治疗肿瘤需掌握两个原则，一是“有是症用是药”，有瘀血证的存在，才能辨证使用活血化瘀药；二是一定要考虑患者的病程、体质、病证，化瘀药物与补气、温阳、清热、化痰等药物合理搭配，综合使用。

2.3 根据病情轻重选择化瘀药 陈师认为，不同体质的患者在病程的不同阶段以及不同类型的肿瘤，血瘀证有轻有重，要辨明轻重缓急，并依据调和血脉、活血化瘀、破血消癥等强弱不同的活血作用指导用药。

活血化瘀药有植物类和动物类药物，瘀血较重选用全蝎、水蛭、蜈蚣等动物类药，瘀血较轻选用鸡血藤、赤芍、丹参等植物类药。植物类药味辛，能散、能行，使血脉通畅、瘀滞消散；虫类药味咸，入血分，走而不守，攻坚破积，活血通络，如清代吴鞠通言：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”石见穿性凉，味微苦、辛、平，归肺、胃、肝经，具有清热解毒、活血理气、止痛、消肿散结的作用，是陈师最常用的植物类活血化瘀药之一，广泛应用于各种肿瘤。现代研究表明，石见穿治疗肿瘤的作用机制多与抗炎、诱导肿瘤细胞凋亡、调控基因表达、抑制肿瘤血管新生等有关［9］。陈师常用的虫类药包括僵蚕、土鳖虫、穿山甲、水蛭、全蝎、蜈蚣、地龙、蜂房等。陈师认为全蝎能舒筋透骨，通络止痛，开气血之弊，攻毒散结，对癌性疼痛的止痛有特效；蜈蚣熄风止痉、祛风通络、解毒散结，对原发性脑瘤或脑转移瘤风痰瘀阻者疗效显著；水蛭散结聚、利水道，对食道梗阻、幽门梗阻有通关作用。

在用活血化瘀药物时还需考虑兼夹症，瘀血伴出血选用茜草、大蓟、小蓟、三七，取其活血兼止血、止血不留瘀的特点；瘀血伴血虚选用鸡血藤、红景天、当归养血活血；瘀血伴大便干结者，选用桃仁、当归；瘀血伴疼痛明显选用延胡索、土鳖虫、乳香、没药；腹水、胸水者，选用益母草、泽兰活血利水；骨转移者，选用鸡血藤、骨碎补、苏木等补肾通络止痛。陈师还善于利用药物的特性，相须、相使配伍使用，常用药对有赤芍与莪术、全蝎与蜈蚣、香附与鸡血藤等。

2.4 辨病辨证结合 陈师认为，肿瘤的治疗要辨病与辨证相结合。每一种肿瘤都有自身的规律和特点，辨病有助于把握疾病的规律，对肿瘤细胞针对性的治疗；辨证可以从全身功能失常入手，扶正祛邪兼顾。在辨证施治的基础上结合辨病可以提高治疗效果。

陈师认为肺主气，瘀血阻碍肺气输布，治疗时要益气活血、化痰散结，因此对肺癌患者多在补气基础上活血化瘀，多用黄芪、太子参、党参大补元气，配合姜黄、桃仁、川芎、红花、莪术等活血化瘀。食道癌患者局部常伴有水肿、糜烂、溃疡等改变，加重了梗阻、胸骨后疼痛等症状，治疗上宜清热解毒、滋阴散结，多用地龙、威灵仙、急性子、郁金等药物。肝主疏泄，条畅气机，且肝藏血，肝癌患者常见气血不和、肝阴不足，治疗肝癌应当注重养血，调和血脉，如牡丹皮、赤芍、鸡血藤、当归等。卵巢癌具有脾肾亏虚、冲任失调、瘀毒内结的病机特点，治疗时给予土鳖虫、桃仁、莪术等活血化瘀药以祛除内结的瘀毒之邪，同时又注重使用香附、当归等调理冲任之要药以扶助虚损的正气。脾胃是后天之本，人体气血生成的主要脏腑，胃癌患者多是脾虚津伤血瘀，要健脾滋阴、养血活血，药物多用丹参、桃仁等轻柔之品，配合黄芪、山药、茯苓、太子参等健脾益气药。

病案举例

患者陈某，女，70岁，2020年7月12日初诊，发现乙状结肠癌伴肝、脾、腹膜后淋巴结转移7个月。患者7个月前发现乙状结肠癌伴肝、脾、腹膜后淋巴结转移，无法手术，行“爱必妥＋FOLFOX”姑息化疗12个周期，现身体虚弱，全身乏力，双下肢酸软，进食少，睡眠差，前来我院要求中医治疗。诊见：胁痛及背，拒按，入夜更甚，脘腹胀满，食欲不振，大便黏，疲倦乏力，语声低微，步行无力，有口气，舌质紫暗，有瘀斑，舌下静脉曲张明显，脉沉细涩。诊断为乙状结肠癌（正虚瘀结型）。治法：益气活血，化瘀消积，佐以利湿解毒。方药：黄芪30 g，太子参15 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，白花蛇舌草15 g，绞股蓝15 g，夏枯草15 g，石见穿15 g，赤芍15 g，莪术10 g，当归6 g，生地黄15 g，玄参15 g，麦冬15 g，山楂15 g。以上方为主加减服药2个月，腹胀消失，胁痛症状减轻，食欲改善，睡眠好转，大便通畅。考虑到患者癌肿未消，现体力恢复较好，遂加重活血消癥散结。方药：黄芪30 g，太子参30 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，白花蛇舌草15 g，绞股蓝15 g，夏枯草15 g，赤芍15 g，莪术10 g，当归6 g，生地黄15 g，玄参15 g，麦冬15 g，石见穿15 g，地龙15 g，全蝎5 g，蜈蚣2条。以此方为主加减服药3月余，患者精神明显好转，面色红，语声有力，腹胀消失，胁痛症状明显缓解，食欲和睡眠好转，大便通畅，步行有力，日常生活能自理。

按：该患者进行乙状结肠癌晚期姑息治疗，初诊时以培本除湿、活血散结为法，白花蛇舌草、绞股蓝、夏枯草、石见穿清热、泻火、解毒；黄芪、太子参、枸杞子、女贞子补益脾肾；赤芍、莪术、当归、石见穿活血化瘀散结止痛。治疗2月后患者体力恢复较好，但癌肿未消，遂加大活血力度，因此用全蝎、蜈蚣破血行血、化痰散结、通络止痛。在选用虫类药破血行血的过程中，需分清疾病的轻重缓急。患者就诊初期，刚刚经历12次化疗，正气已虚，需扶正化瘀，化瘀药以草本为主；待正气渐复，可用峻猛之虫药，加大消积散瘀之力度，邪去正气才能更好恢复。

3 结 语

血瘀证在肿瘤病程的各个阶段均广泛存在，活血化瘀法是中医治疗恶性肿瘤的方法之一，具有抗肿瘤、改善放化疗后毒副反应、调节免疫、防止增殖转移等多种作用。但在应用过程中须有整体观念，重视辨别血瘀产生的病因，根据患者的体质虚实和邪气盛衰，辨证选取相应的活血化瘀药物，注意药物之间的配伍。长期应用时注意活血药多温燥，存在耗气破血、加重体虚之弊，要注意配合滋阴养血的药物和顾护后天脾胃之气。